NEJM：脓毒症人群使用高剂量VitC有害无益？
2022-06-16 MedSci原创 MedSci原创
现在维生素C（又称L-抗坏血酸）在脓毒症治疗中的作用正在演变。维生素C的大多数已知生物学功能都与其抗氧化性能有关。它能阻断在脓毒症等不同应激状态下形成的活性氧（ROS），并能损伤细胞蛋白质、脂类、DN
现在维生素C（又称L-抗坏血酸）在脓毒症治疗中的作用正在演变。维生素C的大多数已知生物学功能都与其抗氧化性能有关。它能阻断在脓毒症等不同应激状态下形成的活性氧（ROS），并能损伤细胞蛋白质、脂类、DNA，损害线粒体功能。维生素C可防止中性粒细胞诱导的脂质氧化，增强其他循环抗氧化剂，如α生育酚和四氢生物蝶呤的功能。同时也是参与包括肉碱合成，分泌儿茶酚胺，血管加压素，皮质醇等多种酶促反应的辅助因子，并在脓毒症中作为应激激素发挥作用。维生素C通过抑制核因子κB的激活来调节免疫系统的应答。核因子κB负责促炎细胞因子的产生。它增强白细胞的吞噬活性，降低巨噬细胞中的超氧化物生成。维生素C还可以抑制细菌生长。
ROS在预防脓毒症中起着重要作用，内皮损伤和通透性增加、低血压、线粒体损伤是脓毒症患者多器官功能衰竭和死亡的重要因素。炎症反应、免疫麻痹和氧化应激是脓毒症治疗的主要靶点。
几十年来众所周知，任何急性疾病都可能导致血浆和细胞水平的维生素C下降。这可能是由于摄入和吸收的减少、代谢的增加和再分布。虽然现在坏血病是一种非常罕见的并发症，约40%的ICU脓毒性休克患者血清维生素C水平低于11.3 umol/L（空腹抗坏血酸血浆浓度大于34 umol/L表示状态良好）。无休克的脓毒症患者可能维生素C缺乏，其血清浓度低于23 umol/L。严重脓毒症患者中抗坏血酸水平不足90%。据报道，合并多器官衰竭的脓毒症患者血浆维生素C水平最低。由于血清中维生素C的测定不易获得，且缺乏与急性疾病相似的症状，这一点常常被忽视。维生素C的急性缺乏可能导致低血压、炎症反应、毛细血管渗漏、微循环功能障碍、免疫力受损和器官衰竭。危重患者血清维生素C水平低与血管升压素需求增加、肾损伤、多器官功能障碍和死亡率增加有关。
因此，在ICU中一直有人喜欢使用大剂量VitC静脉注射进行辅助治疗。过往也有研究发现它并无实际益处。
2019年Crit Care Med杂志（IF=7.59）报道了一项荟萃分析，旨在评估静脉注射高剂量维生素C 对脓毒症患者短期死亡率的影响。
认为脓毒症患者静脉注射高剂量维生素C与较低的短期死亡率无关，但与更短的血管加压药使用持续时间和更低的72-96 小时SOFA评分有关。
另外，在临床相关的绵羊脓毒症模型中，静脉注射大剂量维生素C逆转了器官功能障碍，改善了临床状态。但是，在ICU中应用仍然没有得到确认。
本研究评估在重症监护病房 (ICU) 接受血管加压药治疗的脓毒症成人静脉注射维生素 C 。
在这项随机、安慰剂对照试验中，我们分配了在 ICU 中停留时间不超过 24 小时、已证实或怀疑感染为主要诊断以及正在接受血管加压药的成年人接受维生素 C 的输注。 （剂量为每公斤体重 50 毫克）或匹配的安慰剂每 6 小时给药一次，最长 96 小时。主要结局是第 28 天死亡或持续性器官功能障碍（定义为使用血管加压药、有创机械通气或新的肾脏替代疗法）的复合结局。
结果显示，共有 872 名患者接受了随机分组（维生素 C 组 435 人，对照组 437 人）。维生素 C 组 429 名患者中的 191 名（44.5%）和对照组 434 名患者中的 167 名（38.5%）发生了主要结局（风险比，1.21；95% 置信区间 [CI]，1.04 至 1.40； P = 0.01）。 28 天时，维生素 C 组 429 名患者中有 152 名（35.4%）死亡，安慰剂组 434 名患者中有 137 名（31.6%）死亡（风险比，1.17；95% CI，0.98 至 1.40）和429 名患者中的 39 名（9.1%）和 434 名患者中的 30 名（6.9%）分别出现持续性器官功能障碍（风险比，1.30；95% CI，0.83 至 2.05）。
Primary and Secondary Outcomes.*
| Outcome | Vitamin C | Placebo | Treatment Effect (95% CI)† |
|---|---|---|---|
| Primary | |||
| Death or persistent organ dysfunction at 28 days — no./total no.(%)‡ | 191/429 (44.5) | 167/434 (38.5) | 1.21 (1.04 to 1.40) |
| Death | 152/429 (35.4) | 137/434 (31.6) | 1.17 (0.98 to 1.40) |
| Persistent organ dysfunction§ | 39/429 (9.1) | 30/434 (6.9) | 1.30 (0.83 to 2.05) |
| Vasopressor use | 8/429 (1.9) | 6/434 (1.4) | 1.36 (0.48 to 3.85) |
| Mechanical ventilation | 25/429 (5.8) | 19/434 (4.4) | 1.31 (0.74 to 2.30) |
| Renal-replacement therapy | 24/429 (5.6) | 18/434 (4.1) | 1.35 (0.73 to 2.5) |
| Secondary | |||
| Median no. of days without organ dysfunction in the ICU by day 28 (IQR)¶ | 17 (−1 to 25) | 19.5 (−1 to 25) | −2.43 (−7.23 to 2.37) |
| Death by 6 mo — no./total no. (%)‖ | 191/417 (45.8) | 185/426 (43.4) | 1.14 (0.93 to 1.39) |
| EQ-5D-5L score at 6 mo¶** | |||
| Score on visual-analogue scale | 65.8±20.9 | 63.8±22.5 | 2.04 (−1.97 to 6.05) |
| Median dimension score (IQR) | |||
| Mobility | 2 (1–3) | 2 (1–3) | −0.19 (−0.43 to 0.04) |
| Self-care | 1 (1–2) | 1 (1–2) | −0.07 (−0.29 to 0.15) |
| Usual activities | 2 (2–4) | 2 (2–3) | 0.02 (−0.23 to 0.28) |
| Pain or discomfort | 2 (1–3) | 2 (1–3) | 0.00 (−0.19 to 0.18) |
| Anxiety or depression | 1 (1–2) | 2 (1–2) | −0.08 (−0.24 to 0.09) |
| SOFA score¶†† | |||
| Day 1 (N=862) | 10.2±3.4 | 10.1±3.7 | 0.05 (−0.42 to 0.53) |
| Day 2 (N=862) | 9.9±5.2 | 9.5±5.1 | 0.39 (−0.30 to 1.07) |
| Day 3 (N=861) | 9.2±6.0 | 9.0±6.0 | 0.23 (−0.57 to 1.03) |
| Day 4 (N=861) | 8.7±6.5 | 8.7±6.6 | −0.03 (−0.90 to 0.85) |
| Day 7 (N=862) | 9.0±7.9 | 8.3±7.3 | 0.66 (−0.35 to 1.67) |
| Day 10 (N=277) | 7.5±4.4 | 7.5±3.9 | 0.05 (−0.94 to 1.05) |
| Day 14 (N=191) | 7.4±4.2 | 7.3±4.2 | 0.07 (−1.12 to 1.26) |
| Day 28 (N=56) | 6.5±3.8 | 7.9±5.7 | −1.42 (−3.98 to 1.14) |
| Safety outcomes — no./total no. (%)‡‡ | |||
| Stage 3 acute kidney injury | 162/429 (37.8) | 164/433 (37.9)§§ | 1.00 (0.85 to 1.19) |
| Acute hemolysis¶¶ | 0 | 0 | NA |
| Hypoglycemia | 26/429 (6.1) | 22/433 (5.1)§§ | 1.25 (0.73 to 2.14) |
| Serious adverse events | 1/429 (0.2)‖‖ | 0 | NA |
两组在器官功能障碍评分、生物标志物、6 个月生存率、健康相关生活质量、3 期急性肾损伤和低血糖发作方面的结果相似。在维生素 C 组中，一名患者出现严重的低血糖事件，另一名患者出现严重的过敏反应事件。
结论：在 ICU 接受血管加压药治疗的脓毒症成人中，接受静脉注射维生素 C 的患者在 28 天时死亡或持续性器官功能障碍的风险高于接受安慰剂的患者。
这项研究结果与此前一项结果相似，Crit Care：脓毒性休克患者静脉注射维生素C治疗的效果分析
原始出处：
Intravenous Vitamin C in Adults with Sepsis in the Intensive Care Unit. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2200644?query=featured_home
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NEJM上果然牛，感谢梅斯更新及时
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