重要机会致病菌之：铜绿假单胞菌
2018-08-13 杨莲 陕西省洋县中医医院 SIFIC感染官微
铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginosa，PA) 为革兰染色阴性的非发酵专性需氧菌属。该菌是环境菌，人体正常情况下，可以一过性存在。该菌极具多样性，栖息范围广泛，还常常以生物膜的形式附着在物体表面。尽管浮游状态细菌数量可能非常低，但即使在最低营养环境下，细菌总体数量仍然非常高。在医疗卫生机构中，该菌见于下水道、淋浴喷头、呼吸机和牙医所用的冷却水中。
细菌概述
铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginosa，PA) 为革兰染色阴性的非发酵专性需氧菌属。该菌是环境菌，人体正常情况下，可以一过性存在。该菌极具多样性，栖息范围广泛，还常常以生物膜的形式附着在物体表面。尽管浮游状态细菌数量可能非常低，但即使在最低营养环境下，细菌总体数量仍然非常高。在医疗卫生机构中，该菌见于下水道、淋浴喷头、呼吸机和牙医所用的冷却水中。
铜绿假单胞菌的耐药机制颇为复杂，对多类抗生素天然耐药，其耐药机制通常包括以下几个方面：
①产生β-内酰胺酶，其中金属 β-内酰胺酶可以水解碳青霉烯类药物，导致其耐药；ESBLs亦不容忽视，国外报道铜绿假单胞菌产ESBLs的检出类型已达150余种。国内有报道在铜绿假单胞菌中，ESBLs的构成比已高达38.23%。
②外膜主动外排系统，此系统可以将已进入细菌胞质的抗菌药物排出菌体外，使治疗失败。
③外膜通透性下降，外膜蛋白的改变或减少，使抗菌药物进入细菌的通道减少或缺失等。
④生物膜是细菌在固体或组织表面生长形成的群体，人体80%的慢性感染可能涉及生物膜。而在有生物膜形成时，病原菌的耐药性可比游离状态高50-5000倍。
2017年中国CHINET耐药监测显示，在非发酵菌中，铜绿假单胞菌构成比为36.0%仅次于不动杆菌属。铜绿假单胞菌可引起呼吸机相关肺炎、伤口或烧伤创面感染、尿路感染、脓毒症、脑膜炎、结膜炎、外耳炎、毛囊炎和骨髓炎等。
了解铜绿假单胞的感染特点、分布特征及耐药特点，针对性地采取干预措施，以降低其发病率和病死率，对临床合理用药和医院感染控制有积极意义。
报告解读
这份报告给我们提供了临床信息、MIC值、药物敏感度解释等，但仔细分析还有以下需要改进的地方：
没有临床诊断、抗菌药物使用情况等临床信息。
标本采集部位和采集方式不详。来自哪个部位的脓液没注明，是皮肤及软组织感染的脓性分泌物，还是闭锁性脓肿或深部切口感染标本并注明采集方式。
没有标本性状的描述。要对标本外观进行描述，如色泽、气味、性质等，这对确定分离菌致病性有一定价值。
无涂片结果。脓液涂片的结果最好和培养一起呈现。铜绿假单胞菌是定植或有临床意义的感染，革兰染色结果可进一步指导该菌的检查，被无定形物质包绕的革兰阴性细菌小集群的存在，提示细菌生物膜的形成，这符合慢性感染的特点，实验室应将此发现报告给临床。
铜绿假单胞菌没有半定量。分离鉴定的目标菌要有半定量（用+到++++表示），这样可以了解到病人可能感染的病原菌的量。
药敏结果没有版本和折点，建议附上所引用的CLSI M100版本号、折点。
药敏实验抗菌药物分组与选择
铜绿假单胞菌的药敏实验，虽然培养基的选择、接种物制备、抗菌药物纸片含量、折点及折点解释等有据可依，但因其存在多种耐药机制，包括天然耐药和获得性耐药，并常常呈低水平表达，所以其敏感性实验仍然有一定挑战。
1. 铜绿假单胞菌测试和报告的抗菌药物
A组：头孢他啶、庆大霉素或妥布霉素、哌拉西林。
B组：阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟、亚胺培南或美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林。
C组：无C组药物。
D组：洛美沙星、氧氟沙星或诺氟沙星。
2. 治疗
脓液标本分离鉴定出铜绿假单胞菌，应结合患者临床表现，正确区别是定植还是感染，对于抗菌药物的合理使用非常重要，否则极易导致治疗不足或治疗过度。
铜绿假单胞菌耐药性高，对许多抗菌药物天然耐药，对原有效药物的耐药性上升，迅速出现泛耐药菌株，临床治疗困难，病死率高。首先积极取样本做病原学检查，同时结合临床尽早开展经验治疗，再根据治疗结果、细菌培养和药敏试验结果及时调整用药。其次选用抗菌药物需要剂量足、疗程足，有时需要联合用药。
非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者：通常采用β-内酰胺类药物，如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)；β-内酰胺类药物过敏或其他原因不能使用时，可采用氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物。
多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者：常需要以敏感的β-内酰胺类药物为基础的联合治疗，并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物；β-内酰胺类药物与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，荟萃分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。
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