腰椎间盘突出症手术方式的选择：微创还是开放？
2019-09-04 佚名 杏林之声
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，椎间盘相当于两个相邻椎节之间的“软垫”，在人体运动时起到缓解震荡的作用。椎间盘由外围的纤维环和中心的髓核组成。纤维环牢固地将椎体连接在一起，具有较大的弹性和坚韧性，起承受压力和防止髓核溢出的作用。髓核为白色胶状物质，富有弹性。一旦纤维环发生破裂，那么髓核就会脱离原有位置，形成突出，当突出压迫神经产生临床症状时，才称之为腰椎间盘突出症。只有椎间盘突出，没有压迫神经
腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，椎间盘相当于两个相邻椎节之间的“软垫”，在人体运动时起到缓解震荡的作用。椎间盘由外围的纤维环和中心的髓核组成。纤维环牢固地将椎体连接在一起，具有较大的弹性和坚韧性，起承受压力和防止髓核溢出的作用。髓核为白色胶状物质，富有弹性。一旦纤维环发生破裂，那么髓核就会脱离原有位置，形成突出，当突出压迫神经产生临床症状时，才称之为腰椎间盘突出症。只有椎间盘突出，没有压迫神经，没有临床症状的，不能诊断为腰椎间盘突出症，这种情况不需要手术治疗，可以密切随访，积极康复锻炼，避免椎间盘突出进一步加重导致神经压迫。
引起腰椎间盘突出的主要原因是：年龄增大、长期劳累、不良生活习惯、外伤等因素作用下，椎间盘发生退变、髓核含水量降低，引起椎间高度下降、椎间小关节松动，纤维环退变、牢固程度降低，在轻微外伤诱因的进一步促进下，纤维环破裂，髓核沿纤维环破口突出，因此该疾病多发生于老年人，但现代生活节奏快，年轻人群中的发病率逐年增高。椎间盘突出，相应的椎间高度会下降，刺激窦椎神经，会导致腰痛症状；如果突出比较严重，压迫神经根，会出现坐骨神经痛症状（疼痛呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背或足底）；如果突出进一步加重或神经压迫时间过长，会导致足下垂（足趾或足踝不能背伸，行走时呈跛行步态）和马尾神经综合征（大小便功能障碍，鞍区感觉异常、性功能障碍），此时需要尽快手术治疗。
那么得了腰椎间盘突出症该怎么治疗呢？治疗可分为保守治疗和手术治疗：
保守治疗：急性发作期可选择卧床休息、牵引、对症口服或静脉注射药物等，多数病人能得到症状临时缓解。症状缓解期可继续口服药物，加强腰背肌功能练习，改变不良生活方式等加以治疗。保守治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。
手术治疗：对于有以下情况之一的患者，则需要进行手术治疗：①腰腿痛症状严重，反复发作，经3个月保守治疗无效，且病情逐渐加重，影响工作和生活者；②出现马尾神经综合征或足下垂，应尽快手术治疗。
那么腰椎间盘突出症的手术方式该如何选择？手术方式可分为开放手术和微创手术。我们首先了解一下各种手术方式的优缺点。
开放手术方法又分为单纯髓核摘除术、腰椎后路减压植骨融合内固定术。30年之前，单纯髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的主要术式，其方法为在腰椎的后方开个“小窗”，或者更大范围地去掉椎管后方的骨结构，这样打开椎管牵拉开神经以后就可以看到椎间盘突出的部分，在直视下直接将突出的髓核组织摘除，其优点是手术费用少，缺点是术后需要卧床休息至少8周，日后存在复发、腰椎不稳、不能缓解腰痛的可能。针对单纯髓核摘除术的缺点，后来出现了腰椎后路减压植骨融合内固定术，该术式目前是治疗腰椎间盘突出症的主流术式，该术式需要经椎弓根置入钛质螺钉，并以钛棒连接，利于对突出的椎间盘组织充分切除，彻底去除对神经组织的压迫，同时恢复椎间高度，其优点是神经减压充分、疗效可靠、不复发，能同时缓解腰痛和腿痛，术后1周即可下床活动，其缺点是手术创伤较大、费用高。
微创手术：微创手术的方法有很多种，主要包括经皮穿刺椎间盘消融术（利用臭氧、激光、化学溶解等方法使突出的椎间盘回缩）和内镜技术。前者由于疗效不可靠，已逐渐退出历史舞台，这里主要介绍内镜技术。内镜技术按入路不同，又可分为经椎间孔入路及经椎板间入路内镜微创技术，基本方法为在病人皮肤表面做一个很小的切口，将孔镜放入椎间孔或者椎板间，通过配套的手术器械将突出的突出的髓核组织摘除，达到解除神经压迫的目的。微创技术创伤小，术后恢复快，费用较低，但不是所有腰椎间盘突出症的患者都适合微创技术，微创技术有其局限性，术后不能有效缓解腰痛，术中可能不能彻底摘除突出的髓核，术后存在一定的椎间盘突出复发的可能性。腰椎间盘突出症实施内镜下微创手术一般需符合以下条件：（1）单节段腰椎间盘突出，以下肢放射痛为主要症状，而腰痛不明显；（2）突出的节段无滑脱或不稳等；（3）单纯的侧隐窝、椎间孔狭窄引起的神经根受压者。对于老年患者，一般椎间盘突出合并后方的黄韧带肥厚，椎管狭窄明显，一般也不适合内镜微创技术。
总之，对于大多数腰椎间盘突出的患者，前期都可以进行正规保守治疗，对症口服药物，避免久坐和弯腰负重，在症状缓解期加强腰背肌功能练习；只有对于出现手术适应症的患者才推荐进行手术治疗，如果出现马尾神经受损或足下垂的表现，则建议尽快手术治疗。一般情况下，对于单节段腰椎间盘突出的年青患者，以下肢放射痛为主要症状，而无明显腰痛，建议进行微创治疗，但若是存在椎管狭窄、多节段突出、合并滑脱等复杂情况的患者，则推荐进行传统手术治疗。具体的手术方案需要具体评估病情后制定出个性化的治疗方案，才能达到最好的治疗效果。
专家简介：吕碧涛，医学博士、硕士研究生导师，现为上海长征医院脊柱三科副主任医师、副教授、病区组长。
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