CHRS 2023：ICD程控专家共识

第23届心律学大会(CHRS2023)于2023年7月21日至23日在广州顺利召开，本次大会由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办。会议主题为“齐心协律、创新竞进”，旨在加强学术交流和医疗技术创新，推进心律失常领域的发展。大会将邀请国内知名专家学者作主旨报告、分会场报告以及病例讨论等同时还将继续举办心律失常青年术者大赛、经典手术联播、前沿学术讲座和创新技术交流等活动。

本次会议上，来自上海市第十人民医院的赵冬冬教授，以《ICD程控专家共识》为题，为大家对《HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》（下文简称共识）做解读，小编整理重点，供大家参考学习。

2015年四大国际性的心电生理学会组织(HRS，美国心脏节律协会; EHRA，欧洲心脏节律学会; APHRS，亚太心脏节律协会;SOLAECE，拉美心脏起搏与电生理协会)共同撰写了该共识。本次讲解主要内容包括：起搏模式及频率设置、心动过速检测设置、心动过速治疗设置、植入术中除颤有效性测试、2019指南更新内容。

一、起搏模式及频率设置

要点1：起博模式选择

应根据是否合并起搏适应证选择起搏模式。

注意：ICD的起搏系统与室性心律失常识别是两套系统，双腔ICD可以程控为单腔起搏模式，而不影响VT/VF的识别及SVT鉴别功能。

对于不合并永久起搏器适应证的患者建议VVI/MVP模式。

对于永久性房颤合并高度房室传导阻带或行房室结消融术后患者建议VVIR模式。

对于病态窦房结综合征窦性节律房室传导阻滞患者建议DDDR模式。

对于QRS宽或预计心室起搏比例高，EF低心功能差的患者建议CRT模式。

要点2：起搏频率/比例要求

应利用起搏相关的功能调整起搏频率，个体化选择恰当的参数以满足合理的起搏比例。

无永久起搏适应证的患者选择VVI 40bpm 或DDD+最小化右室起起搏功能 (如MVP)

永久起搏适应证不需要右室起搏患者选择DDD(R)+最小化右室起搏功能(MVP);下限频率应根据其心动过缓症状而个体化调整；较为保守的起上限传感器频率(110-120bpm)，以减少过度

起搏引起的症状，特别对于合并CAD的患者。

永久性房颤，需要右室起搏患者选择设置VVIR模式的同时，建议设置较高的低限频率(如70bpm)以补偿因房颤而丧失的心房主动充盈功能。

要点3：CRTD起搏

CRT患者应尽可能的提升再同步起搏比例。

MADIT-CRT亚组分析结果显示：

再同步起搏比例低于90%的患者，与对照组相比无获益；

再同步起搏比例超过97%，每增加1%，患者心衰入院及全因死亡风险降低6%，单独评价全因死亡风险则降低10%。

所以《共识》指出，再同步起搏比例应高于98%。

要点4：CRTD参数的特别推荐

首次推荐使用自动优化AVVV间期功能能。

Adaptive CRT算法基于测量自身传导时限，动态优化CRT起搏参数。该算法以自动的方式替代人工(超声指导下)的器械参数优化流程。虽然超声优化对于CRT无反应的患者可能还是需要的。

Adptive CRT临床证据

二、心动过速检测设置

要点1：一级预防患者的检测频率

提高诊断频率，延长诊断成立间期数，可以减少无论恰当及不恰当治疗，降低总死亡率，且不增加晕厥的风险。

要点2：二级预防患者的检测频率

二级预防患者的检测频率提升至低于记录到的VT频率10-20bpm且不低于188bpm是安全的。但当患者使用能够减慢VT频率的抗心律失常药物 (如胺碘酮)时，需要谨慎。

要点3：提升SVT检测频率

提升SVT鉴别诊断频率区间至200bpm甚至230bpm，关闭SVT鉴别诊断超时功能，有效降低不恰当治疗的风险。

PREPARE.EMPIRIC.MADIT-RIT研究支持将SVT鉴别频率程控至200bpm，PainFree SST研究提示可以安全的将SVT鉴别频率提升至230bpm。

要点4：预防T波过感知

T波过感知识别功能能够以频率及模式的方式识别当前节律是VT/VF还是T波过感知，确认发生T波过感知时能够抑制治疗发放。各个厂家都在新型ICD中增加了高频滤波功能，减少低频T波信号的过感知。

T波过感知识别原理

要点5： 导线故障预警和噪音识别

首次推荐开启导线故障的早期预警功能，及鉴别VT/F与导线噪音功能。

识别导线噪音信号：

RR间期是极短的，非生理性的

短RR间期频繁出现

在起搏感知回路中出现的信号，在除颤回路中并不存在

导线故障识别原理

导线完整性报警(LIA)60天内满足以下3中之一，将会以ICD报警及远程随访网络报警的形式提示右室导线可能存在故障：

右室起搏阻抗变化超过250欧姆；

发生2次及以上频率高于220bpm的NSVT (RR间期持续6个但不满足VT/VF检测标准)；

3天内出现30个以上短于130ms的RR间期感知。

右室导线噪音识别：(RVLND)当ICD检测满足VT/VF标准时，对比起搏感知回路及除颤回路的感知，如果除颤回路相应位置没有信号，则判定当前事件来自于右室噪音，抑制治疗发放。

三、心动过速治疗设置

要点1：尽可能的使用ATP

在所有的治疗区内设置ATP，包括VF区；

ATP治疗之后设置电击治疗；

ATP的模式选择中，Burst (等间期刺激)优于Ramp(间期递减刺激)，刺激数不少于8个。

要点2：除颤电击能量

VF区的初始电击能量设置为最大除颤能量。原因如下：

电击及VF持续时间的延长可能引起除额阈值的升高。

多次电击可能导致严重的心脏电机械分离。

三、植入术中除颤有效性测试

共识推存条款

要点1：术中除颤测试(DT)的意义

随着ICD技术的成熟，特别是双向波除额及ICD最大除颤能量的提升，术中DT早已并非必须的过程。

现今术中DT的主要意义在于：验证ICD对VF感知能力；验证除颤回路的完整性；培养新的植入医生及相关技术人员。

要点2： 可以免予DT的条件

首次植入

ICD埋置于左胸

通过透视影像确认导线固定解剖位点良好

对于自身R波有足够的感知能力，R>5-7mV

起搏阈值在合理范围

确认导线与ICD连接良好

严重并发症风险(禁止进行DT)

要点3： 建议进行DT的情况

肥厚性梗阻性心肌病

离子通道疾病

ICD更换

右侧植入

怀疑导线固定位置及功能

S-ICD (必须进行DT)

四、植入术中除颤有效性测试

MedtronicTCD参数设置

Abbott ICD参数设置

Boston ICD参数设置

Biotronic ICD参数设置

总结

2019年针对2015年共识上各个制造商的程控建议稍作修订以最大程度减少此类不良事件。

程控建议/选择：

心动过缓设置：双腔考虑房室优先传导以减少不必要的心室起搏。

心动过速检测设置：提高识别频率，延长诊断时间，但某些特殊情况下设置较少检测间期可能是合理的。

SVT鉴别诊断设置：远场形态学鉴别作为单腔ICD的第一鉴别诊断标准。

避免过感知设置：建议打开右室导线噪音鉴别和低频滤波器。

心动过速治疗设置： 在VF区中，如果术中做DFT测试，可按测试结果设置出产能量，否则都是建议设置最大除颤能量。

常规情况下，植入术中可不进行DFT，但是特殊情况需注意。

这些推荐均不适用所有情况，每位治疗医师必须根据患者具体情况提供合适的建议和选择。