ACEI 联用 ARB 降压，真的绝对禁止吗？

慢性肾脏病（Chronic kidney disease, CKD）已成为全球性的公共健康问题，中国慢性肾脏病的患病率高达10.8%，并且患病率与病死率均持续升高。同时，随着肾功能进行性减退, CKD患者常伴随多种并发症，特别是高血压。

多项指南建议，血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应成为CKD患者的首选药物。对于糖尿病、高血压和白蛋白尿的患者，应开始使用ACEI或ARB治疗，并将这些药物的使用剂量耐提高到最高批准剂量。2012年KDIGO关于IgA肾病的指南建议，当蛋白尿>1g/d时，应长期使用ACEI或ARB治疗，并根据血压（BP）上调药物，达到蛋白尿<1g/d。

然而，有些CKD患者在接受ACEI或ARB治疗后仍有蛋白尿。在联合用药中，同类药不能联合使用似乎已经形成了常识。由于担心高危CKD患者出现肾功能障碍、高钾血症和症状性低血压等不良事件，指南不支持ACEI联合ARB的使用。目前，针对ACEI与ARB联合使用对治疗CKD是否更有效仍有争议。

发表在Front Pharmacol杂志的一项荟萃分析，通过检索PubMed、EMBASE和Cochrane数据库相关随机对照试验（RCTs），根据剂量评估ACEI联合ARB对CKD患者的疗效和安全性。ACEI和ARB降压疗效相当，但与ACEI相比，ARB副作用更少。ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

在这项研究中，共搜集24,880项研究，其中18,664项来自PubMed，4,034项来自EMBASE，2,182项来自Cochrane，最终纳入53项符合标准的研究。共涉及6375名患者，平均年龄从31岁到76岁不等，干预时间从1到60个月不等。

分析表明，与低剂量ACEI或ARB相比，ACEI联合ARB可显著降低尿白蛋白排泄量（SMD，-0.43；95%CI，-0.67至-0.19；P = 0.001）、尿蛋白排泄量（SMD，-0. 22；95% CI，-0.33至-0.11；p＜0.001），以及血压（SBP：WMD，-2.89；95% CI，-3.88至-1.89；p＜0.001；DBP：WMD，-3.02；95% CI，-4.46至-1.58；p＜0.001）

然而，ACEI联合ARB与肾小球滤过率（GFR）下降（SMD，-0.13；95% CI，-0.24至-0.02；p = 0.02）和高钾血症（RR，2.07；95% CI，1.55至2.76；p <0.001）和低血压（RR，2.19；95% CI，1.35至3.54；p = 0.001）的发生率增加有关。

与大剂量ACEI或ARB相比，ACEI联合ARB可显著降低尿白蛋白排泄量（SMD，-0.84；95% CI，-1.26至-0.43；p <0.001）和尿蛋白排泄量（SMD，-0.24；95% CI，-0.39至-0.09；p = 0.002）。然而，没有降低SBP（WMD，-0.19；95% CI，-1.28至0.91；p = 0.74）和DBP（WMD，-0.57；95% CI，-1.36至0.22；p = 0.16）。

另外，与大剂量ACEI或ARB相比，ACEI联合ARB与GFR下降（SMD，0.02；95% CI，-0.12至0.15；p = 0.78）和高钾血症发生率增加（RR，0.94；95% CI，0.65至1.37；p = 0.76）没有显著关联。然而，联合用药与低血压发生率的增加有关（RR，3.95；95% CI，1.13至13.84；P = 0.03）。

总之，ACEI联合ARB在减少尿白蛋白排泄和尿蛋白排泄方面优于小剂量和大剂量ACEI或ARB。尽管与低剂量ACEI或ARB相比，ACEI联合ARB与GFR的降低和高钾血症和低血压的发生率增加有关，但与大剂量ACEI或ARB相比，联合治疗不会降低GFR和增加高钾血症的发生。尽管ACEI联合ARB治疗CKD患者有低血压的风险，但对于需要增加ACEI或ARB剂量的患者，ACEI与ARB联合使用是更好的选择。

原始出处

Zhao M, Wang R, Yu Y, Chang M, Ma S, Zhang H, Qu H, Zhang Y. Efficacy and Safety of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor in Combination with Angiotensin-Receptor Blocker in Chronic Kidney Disease Based on Dose: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2021 May 6;12:638611. doi: 10.3389/fphar.2021.638611. PMID: 34025408; PMCID: PMC8134749.