病例 | 难得一见的“肠道蛔虫”

病史

患者自诉近半月余来无明显诱因出现腹胀，餐后加重，便后可稍缓解，伴食欲缺乏，偶有阵发性脐周胀痛、头痛、恶心，时有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，无反酸、烧心、呕吐，无发热，无胸痛、胸闷、气促、心悸，患者院外未行相关诊治。今患者为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腹胀”收住我科，病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便每2-3天解1次，排便困难，量少，小便未见明显异常，近期体重下降2Kg。

专科查体：体温：36.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：19次/分，血压：126/76mmHg，一般情况可，神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，心肺阴性，腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，murphy征阴性，双下肢无浮肿。

图像

胸部CT定位像：左侧脾曲可见条状高密度影。

上消化道造影：

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术语

定义

• 肠道蛔虫感染

• 肠道原虫感染伴贾第鞭毛虫，隐孢子虫或溶组织内阿米巴

影像

一般特征

• 最佳诊断线索

• 蛔虫病：SBFT（小肠钡剂造影）上的线性充盈缺陷

• 贾第鞭毛虫和隐孢子虫病：SBFT上的十二指肠/空肠皱襞加厚

• 阿米巴病：弥漫性溃疡性结肠炎，增强CT肝右叶脓肿

• 位置

• 小肠（SB）、结肠、胆总管（CBD）或胰管（蛔虫病）

• 十二指肠和空肠（贾第鞭毛虫病）

• 结肠或肝（阿米巴病）

平片表现

• 平片

• 蛔虫病：位于回盲瓣螺旋状蠕虫的软组织肿块

• 可能进展为小肠梗阻（SBO）

透视表现

• 钡剂造影检查

• 小肠内（蛔虫病）长达35cm的线状充盈缺损

• 十二指肠和空肠皱襞增厚（贾第鞭毛虫病和隐孢子虫病）；结肠溃疡（阿米巴病）

CT表现

• 增强CT

• 蛔虫病：小肠内的线状或块状充盈缺损，胆道梗阻，胰腺炎

• 阿米巴结肠炎：黏膜高度强化，黏膜下水肿→孤立性无隔膜肝脓肿

• 贾第鞭毛虫病和隐孢子虫病：小肠壁增厚和黏膜下水肿

成像推荐

• 最佳影像方案

• 钡剂小肠造影（蛔虫病和贾第鞭毛虫病）；钡灌肠，增强CT（阿米巴病）

鉴别诊断

克罗恩病

• 口疮性溃疡，小肠和结肠区域的跳跃征，窦道进入肠系膜，外壁纤维脂肪肿块

溃疡性结肠炎

• 浅表性溃疡，颗粒状黏膜，长段狭窄，直肠受累

病理

显微镜下特征

• 蛔虫病：蠕虫附着部位的黏膜破坏；阑尾，胰腺，胆管炎等炎症改变

• 贾第鞭毛虫病：绒毛钝化，固有层炎性细胞

• 阿米巴病：结肠炎伴中性粒细胞浸润和深部溃疡进入黏膜下层

临床问题

临床表现

• 最常见的体征/症状

• 蛔虫病：腹痛、腹泻（可能无症状）；胆道入侵可能造成梗阻和胆管炎

• 贾第鞭毛虫病和隐孢子虫病：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹胀、体重减轻、吸收不良

• 阿米巴病：腹泻、发热、胃肠道出血

人群分布特征

• 流行病学

• 蛔虫病感染世界人口的25%（特别是非洲和亚洲）

• 在美国，隐孢子虫病和贾第鞭毛虫病是最常见的原虫病；2%~5%的普通人群感染，免疫抑制患者较高感染率

• 阿米巴病感染世界人口的10%

• 特别是在卫生条件差的发展中国家

• 墨西哥人阿米巴高达10%血清阳性

• 发达国家大多数病例发生在流行地区的移民身上

自然病史及预后

• 蛔虫病：小肠梗阻、阑尾炎、胰腺炎

• 原虫感染：免疫能力正常者通常自限；可能在免疫抑制人中危及生命

• 阿米巴感染：通常无症状

• 儿童，营养不良、免疫抑制或其他疾病患者中发生侵入性疾病的概率要高得多

治疗

• 治疗，风险，并发症

• 蛔虫病：用甲苯咪唑，阿苯达唑或双羟萘酸噻嘧啶进行驱虫治疗

• 贾第鞭毛虫病和隐孢子虫病：硝唑尼特或甲硝唑

• 大多数情况下只需要支持性护理

• 通过HAART进行免疫修复通常可以解决HIV患者的症状

• 阿米巴病：甲硝唑

诊断要点

关注点

• 考虑克罗恩病、溃疡性结肠炎