全身多发性骨转移癌 还需多学科通力合作
2018-02-02 牛晓辉 郝林 骨肿瘤
：患者，女，74岁。主因右髋疼痛26天，发现右肺占位16天入院。患者26天前，无明显诱因出现右髋疼痛，行走时明显，休息时好转，就诊于我院门诊，摄片发现“右股骨粗隆部骨破坏”，病理穿刺活检报告为“转移癌”。16天前做胸部CT 检查时，发现右肺门巨大肿块，考虑为肺癌。现为进一步诊治收入院。
（1）病例介绍
：患者，女，74岁。主因右髋疼痛26天，发现右肺占位16天入院。患者26天前，无明显诱因出现右髋疼痛，行走时明显，休息时好转，就诊于我院门诊，摄片发现“右股骨粗隆部骨破坏”，病理穿刺活检报告为“转移癌”。16天前做胸部CT 检查时，发现右肺门巨大肿块，考虑为肺癌。现为进一步诊治收入院。
患者有高血压病史8年，最高可达170／100mmHg，口服美托洛尔和硝苯地平缓释片后，血压控制理想。
图46‐1 右股骨粗隆下溶骨性骨破坏（右股骨上段正位片）
图46‐2 右股骨小转子下溶骨性骨破坏（右股骨上段侧位片）
入院查体：右髋部无明显畸形，大粗隆外侧叩压痛（＋），活动无明显障碍。
影像学检查：X 线片示右股骨粗隆部溶骨性骨破坏，骨破坏呈虫蚀样，无骨膜反应，无软组织肿块，髓腔内可见软组织密度影。（图46‐1，图46‐2）。CT 示骨皮质呈溶骨性骨破坏，增强CT 可见髓内软组织肿块可被强化。（图46‐3）。肺CT 示右肺门部可见肿块影，肿块周围有毛刺症，考虑为肺癌。（图46‐4）。ECT 示全身多发骨转移（图46‐5）。
图46‐3 CT 横断面示股骨后侧皮质骨破坏超过1／3
图46‐4 肺CT 示右肺门有一大的占位，考虑为肺癌
肿瘤标记物：CEA16.15ng／ml（0～5 为正常）；CA125 51﹒4u／ml（0～35 为正常）。
治疗方案：闭合髓内针内固定，以预防病理性骨折。
手术过程：在联合麻醉下行右股骨粗隆部转移癌闭合髓内针固定术。患者平卧牵引床上，大粗隆上切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，劈开臀中肌，显露大粗隆尖端，在透视下定位开孔，放入导针，扩髓，扩髓出的组织，留取标本送病理。在影像学监视下植入Smith‐Nephew 公司生产的亚洲型动力髋系统，钉长32cm，直径10mm，头钉长90mm。透视位置满意后，彻底止血，清点器械敷料无误，放置引流管一根，逐层缝合伤口。
术后常规治疗，两周伤口Ⅰ期愈合，拆线出院。嘱患者肿瘤内科咨询，定期复查。
图46‐5 ECT 示颅骨、脊柱、肋骨、右股骨等部位多发的核素浓聚
（2）诊断要点
：在临床上，转移癌常继发于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌等肿瘤，患者常有癌症病史。转移癌的患者多为中老年人。当中老年人，出现多发的骨破坏时，最有可能的疾病为骨转移癌和多发性骨髓瘤。有时骨转移癌先于原发灶被发现，此时原发灶可能为肺癌和肾癌。有时虽行了一系列的检查，但至死仍有10%的患者找不到原发灶。患者多表现为疼痛，有时以病理性骨折首先就诊，当位于脊柱，肿瘤压迫脊髓时，会逐渐出现截瘫。骨转移癌大部分为多发的病灶，但也有单发的骨转移灶，特别是当患者曾有癌症病史，当出现单发的骨破坏时，不能想当然地把此骨破坏诊断为骨转移癌，而不行活检，就按骨转移癌进行治疗。这样在罕见的情况下会犯错误，因为在临床上，病理活检后，病变为原发的肉瘤，而非骨转移癌，会造成治疗上的错误。因此当病灶为单发时，应行活检以除外肉瘤的可能。
在影像学上，X 线是最基本的检查方法，骨破坏的形式可表现为成骨性、溶骨性、混合性。前列腺癌和部分乳腺癌表现为成骨性转移，肾癌和甲状腺癌表现为完全的溶骨性破坏，肺癌表现为混合性骨破坏。骨转移癌多发生在中轴骨和四肢骨的近端，而发生于肘膝关节以远的骨转移癌少见，如果发生，其原发灶多为肺癌。肺癌可发生骨密质转移，呈“刀切饼”样。X 线检查不够敏感，只有当矿物质丢失超过50%时，才能在X 线上有异常的表现。而骨扫描和MRI 检查较敏感。骨扫描是较好的筛查方法。
在组织学方面，骨转移癌通常与原发灶的病理相似。当患者无癌症病史时，组织学的表现有时有助于发现原发灶。当肿物分化较好时，活检能较容易地做出诊断。在一些情况时，细胞分化差，癌细胞表现类似于肉瘤细胞，如肉瘤样肾癌。此时应行免疫组织化学以鉴别诊断。
（3）治疗原则：
骨转移癌的治疗需多学科的协作才能完成。在临床上，当骨转移癌被诊断时，我们应努力去找原发灶。能找到原发灶，可以给我们提供患者的治疗方案和患者的预后。如原发灶为甲状腺癌或肾癌时，患者有较长的生存期。这时我们在处理骨破坏时，应采取较彻底地治疗方案，以免骨破坏处在患者的有生之年再出现问题，如行瘤段截除人工关节置换术等。同时可提供术后的后续治疗。如甲状腺癌可行甲状腺切除术，然后口服甲状腺素片以抑制促甲状腺素的分泌，从而达到转移癌的生长。如原发灶为肺癌、肝癌等，此提示患者的生存期较短。在局部骨破坏的处理应简单有效，从而使患者能提高生活质量。如此病例为肺癌患者，并有多发的骨转移。肺癌合并多发骨转移时，患者的中位生存期为6～10个月。因此患者仅行闭合髓内针固定，以预防病理性骨折的发生，从而改善患者的生存质量。如果为乳腺癌患者，应根据患者的病理决定患者的内科治疗，如根据ER、PR、Her‐2 结果以决定内分泌治疗、化疗和靶向治疗。
表46‐1 预测病理性骨折的评分系统
骨转移癌患者即将发生病理性骨折，应当给予内固定以预防骨折的发生。当疼痛对放疗不起作用；病变大于2.5cm；皮质破坏超过50%；小转子的撕脱骨折等，此时应行预防性的内固定。Mirels根据病变的位置、大小、疼痛、溶骨性破坏或成骨性破坏等几个指标进行评分，以判断骨折的风险，如表46‐1所示。当评分为8 或更大时，应进行预防性的内固定。但此评分系统不能作为绝对的标准。每一个病例应个体化对待。但如下两个原则应牢记：①预防性内固定比骨折后再固定技术上容易；②预防性内固定可使患者免受骨折所造成的痛苦。
（4）经验教训：目前没有一个标准能准确地判断骨转移癌的生存期，这对局部治疗的决定是一个挑战。当患者仅有几个月的生存期时，局部固定应足够的坚强，从而患者能即刻负重，而避免过长的恢复期。随着医疗水平的提高，患者的生存期延长，局部的内固定应坚强耐用，从而避免患者在有生之年，局部再需行手术治疗。通常情况下，在内固定前，肿瘤应被大块地切除，然后填入骨水泥，内固定最好用髓内针，而非钢板。当肿瘤位于股骨颈时，可考虑行人工关节置换术。
骨转移癌患者多为中老年人，多半合并有内科疾病如糖尿病、高血压。使患者耐受手术的能力下降，不能耐受较大的手术。为改善患者的生活质量及便于家属的护理，可采取闭合髓内针内固定的方法，缩短手术时间。本例患者为一74岁的老年患者，合并有高血压病，且为多发的骨转移，为避免粗隆部的病理性骨折，而行闭合髓内针固定，使患者在8个月的生存期内避免了体验骨折的痛苦。也使家属便于照顾老人，从而减轻了家庭的负担。
骨转移癌为单发病灶，且原发灶已被有效地控制的前提下，应看作为原发的肉瘤一样，行广泛地切除，以期能治愈患者。
（5）专家分析：骨转移癌的治疗需要多学科的通力合作。治疗应个体化，从而更大限度地提高患者的生存质量。
（6）随访结果：患者术后能拄拐杖，下地行走，在床上能自由翻身，无疼痛，但患者于术后8个月因肺部功能衰竭而死亡。术后X 线片（图46‐6）。
图46‐6 术后X 线片
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