GWCVD2022第十一届脑血管病长城论坛：何川：急性期破裂动脉瘤血流导向支架治疗

2022年12月10日，由北京医师协会、北京医学奖励基金会主办，解放军总医院神经外科医学部承办的第十一届脑血管病长城论坛（GWCVD 2022）在线上准时召开。

在“研究&新技术”专场中，来自首都医科大学宣武医院神经外科的何川教授带来了“急性期破裂动脉瘤血流导向支架治疗”报告。

血流导向装置(Flow diverter, FD)治疗急性破裂动脉瘤是一个具有前景的话题，有关研究已经证实FD是治疗破裂、水泡和夹层动脉瘤的有效方法，然而具体使用过程仍面临以下7个问题：

·使用FD是否安全？

·哪些破裂动脉瘤适合FD治疗？

·使用FD如何进行抗血小板？

·是否coils结合FD联合使用？

·使用FD的术中和围手术期并发症？

·动脉瘤闭塞率和支架内狭窄率如何？

·长期随访结果如何？

首先，何川教授通过病例展示分享了团队使用FD治疗急性破裂动脉瘤的经验。

2018年1月-2019年12月期间，FD手术270例；15例（5.5％）急性期破裂动脉瘤FD，其中囊性动脉瘤2例，水泡动脉瘤7例，椎动脉夹层动脉瘤6例。

15例均使用FD治疗，13例联合使用Coils；FED 15例均为单一FD置入；PED 术前2小时和术后每日1次持续给予阿司匹林＋氯吡格雷，术中和术后24小时给予替罗非班；术中全身肝素化，术后自然中和。

经过1年以上随访，患者总体不良事件发生率20％（3／15）：1例水泡动脉瘤术中弹簧圈移位，术后2天再出血死亡；1例后交通囊性动脉瘤，术后发生脑实质内出血；1例水泡动脉瘤，术中颈内动脉严重痉挛，发生脑梗塞。

14例随访病例中，13例进行了随访造影（92％）：6—12个月造影随访动脉瘤率闭塞率92.3％（12／13）；1例椎动脉夹层动脉瘤12个月造影随访，央层部分残留7.8％（1／13）。

13例造影随访中，狭窄和闭塞发生率15.3％（2／13）：1例椎动脉夹层动脉瘤12个月随访造影，无症状闭塞；1例椎动脉夹层动脉瘤12个月随访造影，无症状支架内狭窄50％。

15例病例数后6-12个月随访，临床预后良好率（mRS≤2）93.3％（14／15）：1例水泡动脉瘤破裂再出血死亡；1例基底动脉PED后脑干小梗塞 mRS=1;1例颈内动脉囊性动脉瘤PED后脑实质内少量出血mRS=2;1例水泡动脉瘤严重血管痉挛PED后轻度脑梗塞mRS=1。

其后，何川教授梳理了近年来FD治疗急性破裂动脉瘤的重要研究。FD治疗急性期破裂动脉瘤2016年Meta分析探索了FD治疗急性期破裂动脉瘤的可行性和安全性，该研究纳入20个研究，共126例患者，结果显示术后完全闭塞率为90%，FD+Colis能获得更好的闭塞率，预后良好率为81%。

FD治疗急性期破裂动脉瘤2018年Meta分析纳入20个研究，共223例患者，结果显示术后即刻完全闭塞率为32%，9.6月完全/近全闭塞率88.9%，治疗相关并发症为17.8%。

在FD治疗RIA抗板药物方案方面，四种药物治疗方案，包括阿司匹林＋氯吡格雷，替洛非班＋阿司匹林＋氯吡格雷，普拉格雷＋阿司匹林，以及阿西单抗＋阿司匹林，对于预后、出血、缺血并发症没有统计学差异。

FD治疗BBA的2018年Meta分析纳入15个研究，共165例患者，结果显示完全闭塞率为72%，单个FD和多个FD预后良好率分别为89.9%和61.9%。

总的来说，通过病例分析和文献回顾得出的初步结论是：

·对于传统难以治疗的急性期破裂出血的BBA，VBD，FD是相对安全可靠的治疗方式；

·FD治疗急性期破裂动脉瘤术中配合弹簧圈使用是必要的治疗策略：

·FD急性期（2天内）使用相对于晚期不增加并发症发生率：

·急性期FD抗凝和抗血小板药物采用常规剂量是安全的选择；

·急性期FD术后发生狭窄和闭塞的发生率相对于择期FD无明显增加；

最后，何川教授提出了宝贵的思考与经验：

1.SAH血管痉挛后支架直径选择的困境，推荐大直径，FD在随访中观察到短缩和移位；

2.水泡动脉瘤和梭形动脉瘤FD治疗结果更好，是FD治疗主要适应症，对于10mm甚至25mm以上的囊性动脉瘤建议采用分期治疗更合适；

3.FD操作相对复杂，可以考虑常规支架辅助栓塞动脉瘤后一个月后二期套叠FD治疗；

4.使用弹簧圈＋FD结合的方案与弹簧圈＋多个编织支架方案对比可能具有更大优势；

5.破裂基底动脉的穿支起始微小动脉瘤可以考虑FD治疗。