陈泉峰：切还是不切? 破解甲状腺结节的诊治困惑

国家健康促进工作的持续推进，大众保健意识的提高，如今随着体检的普及及彩超检查的广泛应用，甲状腺结节的检出率越来越高（20% ~ 76%）。

不久前，我们单位职工体检就发现了不少人存在甲状腺结节问题。有一位女性，彩超检查提示为Ⅲ类和Ⅴ类结节（报告见下图），细针穿刺报告为甲状腺乳头状癌，遂去省城医院进行手术治疗；另一位女同事检查结果为Ⅳa类甲状腺结节，因担心结节癌变，直接去省城医院做了甲状腺结节切除术，术后标本病理检查为良性结节。

检查报告单

如此以来，其他发现甲状腺有结节的同事都忐忑不安，对于“结节”到底该怎样处理？需要不需要做手术？同事们很纠结，纷纷带着甲状腺彩超检查报告单到内分泌科就诊咨询。

下面笔者参考文献，针对临床上甲状腺结节诊治过程中大家关心的问题做一总结，供同道参考。

什么是甲状腺结节

甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称，是指甲状腺内部出现了一个或多个组织结构异常的肿块，可触及或在超声检查中发现，在做吞咽动作时可随着甲状腺而上下移动。

结节分类如下：

（1）从病因上，可分为增生性、炎性；

（2）从性质上，可分为良性的和恶性（甲状腺癌）；

（3）从形态上，可以分为实性、囊性、囊实性及海绵状；

（4）从功能上，可以是有高功能的（热结节），也可以是正常功能的（温结节），还可以是低功能的（冷结节）；

（5）从数量上，可以是单发的，也可以是多发的。

临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，恶性结节只占很小一部分（5%），并且大多数属于恶性程度较低的分化型甲状腺癌（DTC），其侵袭性大多比其他恶性肿瘤小得多，患者存活率很高，总体预后良好，被人们戏称为“懒癌”。所以，发现甲状腺结节，我们不必太惊慌，甚至谈“结”色变。

甲状腺为什么会长结节？

甲状腺结节的病因尚不十分清楚，一般认为与以下多种因素有关：

（1）接触放射性物质（尤其是儿童期头颈部接受过辐射）；

（2）碘摄入不足或过量；

（3）自身免疫功能紊乱（如桥本甲状腺炎等）；

（4）家族遗传（如甲状腺髓样癌等）；

（5）病毒或细菌感染引起的炎性病变（如亚急性甲状腺炎等）；

（6）夜生活增多、精神压力增大、焦虑、抑郁等不良情绪刺激可能也加剧了其发生发展。

甲状腺结节有哪些症状及危害？

大多数甲状腺结节患者没有临床症状，其对身体是否有危害，主要取决于结节的性质、大小以及是否影响甲状腺功能。

（1）结节性质

甲状腺结节有良恶性之分。良性结节身体基本无大害；恶性结节（即甲状腺癌）危害较大，尤其是甲状腺髓样癌及未分化癌，恶性程度高，预后差。

（2）结节大小

小的结节一般无明显不适症状；较大的结节（或呈侵袭性生长的结节，如甲状腺癌）可有颈前外形改变，会影响美观，或压迫周围的组织、器官，使气管、食管移位，出现声音嘶哑、吞咽困难；或交感神经受压，引起霍纳综合征。 

（3）功能状态

绝大多数甲状腺结节属于无功能结节，少数结节（如自主高功能腺瘤）可以自主分泌甲状腺激素引起甲亢，患者可有怕热、多汗、心慌、手抖、多食、消瘦、腹泻、容易激动、兴奋失眠等伴随症状。但还有些结节可能合并甲减（如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等），表现为畏寒怕冷、心跳减慢、腹胀、便秘、水肿、体重增加、嗜睡、精神不振、记忆力减退、月经失调等。

另外，髓样癌患者降钙素和5-羟色胺等激素水平升高，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

什么是甲状腺结节TI-RADS分级？意义何在？

目前，甲状腺结节多数是彩超检查发现的。甲状腺彩超检查一般采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）指导甲状腺结节的诊断和评估。首部中国版TI-RADS，即2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS（《中华超声影像学杂志》2021年3月发布）。

指南通过计数可疑超声特征（实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位是可疑恶性超声特征，而彗星尾伪像则是良性特征）的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去1，根据最终的分值得到结节的风险分层2。

C-TIRADS用于指导甲状腺结节的诊断和评估：3级以下诊断为良性可能性较大，对于无临床症状的患者可定期观察，3～6个月后复查彩超；4级者有恶性可能，可行穿刺确定性质；5级者恶性可能性极大，建议直接考虑进行手术治疗；6级为活检证实的恶性肿瘤，直接恶性肿瘤处理。

什么是甲状腺结节细针穿刺（FNAB）？穿刺会不会引起癌细胞扩散？

甲状腺结节细针穿刺活检是在B超引导下，通过细针穿刺到甲状腺结节内，抽取部分组织进行涂片，做病理细胞学的检查，以明确结节良恶性。它是目前术前判断甲状腺结节性质最实用、最可靠的方法，对良恶性结节的诊断符合率接近90%。

FNAB适应证：临床上，对直径>1 cm、超声提示有恶性征象（低回声、血流丰富、边界不清，微小钙化、无光晕、淋巴结异常）的甲状腺结节（C-TIRADS分类4级以上），均推荐做甲状腺穿刺细胞学检查。直径<1 cm的甲状腺结节一般不推荐做穿刺检查，但若超声检查具有恶性结节特征并有高危病史（家族史，放射史、甲状腺手术史）或氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18 FFDG）显像阳性及血清降钙素（CT）水平异常升高者除外。

甲状腺结节细针穿刺选用的是极细的针，穿刺时，吸取甲状腺组织进行细胞学检查。此方法操作简便，组织损伤小，安全性高，常用于甲状腺疾病的鉴别诊断。细针穿刺采取抽吸取材，吸取的组织由于负压吸引而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，因此，不必担心穿刺会引起肿瘤扩散。

得了甲状腺结节如何进行治疗？到底切与不切？

临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理，处理方式分为手术治疗与非手术治疗。

（1）手术治疗，即甲状腺全切或次全切手术，适应于恶性结节、甲状腺明显肿大、有明显压迫症状的单纯增生性结节性甲状腺肿、单纯增生性结节性甲状腺肿等。

（2）非手术治疗，包括热消融治疗、放射性碘-131治疗及经皮无水乙醇注射（PEI）和药物治疗。

①热消融治疗是在超声引导下，将消融针刺入甲状腺结节内部，利用微波、射频或激光让针尖产热，使甲状腺结节在高温下发生凝固坏死，并被机体逐渐吸收变小，这种方法的优点是：无需开刀、创伤小、无疤痕、并发症少、疗效确切，现已成为甲状腺良性结节的一种主要治疗方法；

②放射性碘-131可用于治疗毒性甲状腺腺瘤和毒性多结节甲状腺肿；

③酒精消融，又称“PEI”，该方法主要适用于囊性或囊性为主的甲状腺结节，使囊肿壁发生无菌性坏死，使囊壁黏连、囊腔闭塞。此外，该方法对功能自主性甲状腺结节也有一定疗效；

④针对亚急性甲状腺炎伴结节进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非甾体类消炎药或糖皮质激素。

有甲状腺结节需要限制含碘食物吗？

甲状腺结节是否需要限制含碘食物要视不同情况而定。

• 合并“甲亢”的甲状腺结节患者需要低碘饮食；

• 碘-131治疗前需严格忌碘，炒菜必须用无碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮、海鱼等高碘食物；

• 甲状腺结节合并桥本甲状腺炎可吃一般的加碘盐，但要少吃海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物；

• 单纯的良性结节，自身抗体阴性的，饮食就没什么特殊要求，完全可以正常饮食。

附：甲状腺结节诊疗流程图

甲状腺结节诊疗流程图

参考资料

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