应力性骨折影像学特征及常见位置！总结归纳！

应力性骨折

又称疲劳性骨折或积累性劳损，是一种过度使用造成的骨骼损伤，当肌肉过度使用疲劳后，不能及时吸收反复碰撞所产生的震动，将应力传导至骨骼，这样长期、反复、轻微的直接或间接损伤可引起特定部位小的骨裂或骨折。应力性骨折多发生于身体承重部位，如小腿胫腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。易患人群为足部承重较多的运动员，如篮球、足球、网球运动员，以及田径、体操运动员和芭蕾舞演员。应力性骨折是最常见的下肢的承重骨，特别是小腿和脚（图）。

X线片影像

在X线片的初始检查中可以发现15-35％的应力性骨折，在随访时由于更明显的骨反应增加到30-70％。因此，放射科医生不应仅限于初始X片的资料，如果结合病史怀疑有损伤的可能，应该开始进一步的最先进的成像检查。然而，X线片是基础的第一步检查，以便显示明显的骨折并排除其他疾病，如感染或肿瘤。

上图是一名42岁的女性，她长距离行走后，前脚疼痛一个月。在初始X光照片上看不到骨折。4周后，随访X线片清楚地标记应激性骨折部位的骨痂形成。

上图是一名28岁女性，在第二跖骨区域最近发作疼痛。在检查时，X光片对第二跖骨骨折是阴性的。MRI STIR序列显示了骨髓和周围软组织的高信号强度，表明由于应力断裂导致的骨髓水肿。

应力性骨折放射照片显示以下迹象：

骨性骨 osteal bone

内膜或骨膜骨痂形成无骨折线  endosteal or periosteal callus formation without fracture line

一个皮质骨折线，周围有骨膜反应   circumferential periosteal reaction with fracture line through one cortex frank fracture

直接骨折  frank fracture

骨疏松    cancellous bone

新骨形成鳞片状斑块（2-3周）  flake-like patches of new bone formation (2-3 weeks)

矿化骨的云状区域    cloudlike area of mineralized bone

局灶性线性垂直于小梁的区域硬化   focal linear area of sclerosis, perpendicular to the trabeculae

MRI

MRI已经超过骨扫描术作为应力性骨折的成像工具，显示出相等的灵敏度（100％），但更高的特异性（85％），可以显示更好的解剖细节，能更精确地描述所涉及的组织。STIR，T1加权（T1WI）和T2加权像（T2WI）被用于鉴定和分级。分级是基于在MRI看到的迹象：

STIR显示轻度-中度骨膜水肿，骨髓没有变化；

STIR显示中度 - 重度骨膜水肿 ，T2WI骨髓变化；

T1WI上骨髓的变化2+;

骨折线可见。上图是一名22岁的女性，一名专业运动员，最近训练后出现持续前足痛的症状，在展示MRI显示STIR-高信号和T1WI低信号（即3级应力断裂）。
上图是一个27岁的职业足球运动员，他患有中足疼痛，近期加重。T1WI在足舟骨中显示明确的骨折线，表明4级应力骨折。相应的CT显示在轴向图像和冠状重建的断裂线和硬化。

股骨颈有两种类型的应力性骨折：

压缩性骨折。它们位于股骨颈的内侧。它们在保守治疗并发愈合的低风险，因为断裂部件压在一起。

张力性骨折。它们位于股骨颈的外侧。由于张力作用在断裂部位，他们有很高的风险性，这些骨折具有完全骨折和无血管坏死的风险。如果保守治疗失败，建议开放性手术复位和内固定。

在上面的图片中，我们看到股骨颈的压缩性骨折。X线片显示是正常的，但MR描绘骨折和骨髓水肿（即等级4）。

一个月后拍摄的射线照片显示了完全骨折的演变。虽然这是一个低风险骨折，但3个月和13个月的随访X线片显示愈合倾向较差。

胫骨是应激性骨折最常见的位置（超过50％）。

上图是一名42岁的男子，在10英里的跑步比赛中，左膝疼痛逐渐加重。初始X射线报告为正常，但是T2加权梯度回波显示在胫骨近端的骨髓水肿，表明存在应激性骨折。回顾起来，X射线上的硬化线也表示应力断裂。

上图是一个24岁的赛跑者，他的小腿疼痛从四个月。最初，疼痛只存在于跑步期间，但后来它甚至在休息时也存在。最初报道X射线为正常。进行CT扫描显示在屈肌趾长肌处垂直方向的裂缝。患者接受6周的休息治疗，随后训练活动逐渐增加。

上图是一个50岁的男性，他没有经过任何训练就参加了一个10英里的步行比赛。渐渐的疼痛发展在小腿，最后他无法走行走。X射线显示下胫骨的应力断裂。做太多太快是应力性骨折的常见原因。

上图是一个25岁的职业足球运动员，以踝关节疼痛为主诉，MRI冠状STIR序列显示明显骨髓异常，存在可疑的骨折线，在11个月随访时，通过CT显示清晰的骨折线。

上图是踝关节内固定术后12个月的X线片，它在典型的位置显示一个可辨别的断裂，它在胫骨下平台与内踝内侧垂直线的交界处。

腓骨骨折占应激性骨折的10％。腓骨的应力性骨折通常发生在远端三分之一处。

上图是一个运动员，疼痛处于双踝以上，一左侧为著。初次的X线照片不明显。

2周后的骨扫描显示两侧远端腓骨的应激性骨折。6周随访时的X光片（图片未保留）证实了具有愈合倾向的双侧应激性骨折。

舟骨是踝骨应力性骨折的最常见部位。

上图是一个16岁的男性运动员，每周大量的长距离运动。他主诉在最近训练期间发生中足疼痛，持续几个小时。在矢状STIR图像上的舟骨中存在高信号强度。在轴向T1WI有低信号强度，但没有确定的断裂线。

跖骨是压力性骨折的常见部位（25％的应力性骨折）。

上图是一名15岁的女性，没有创伤史。最近发生步行时侧面前掌疼痛。在初始时拍摄的X线片不明显。3周的随访显示第四跖骨远端完全骨折，伴有明显的骨膜反应。

上图是39岁的女性，前脚掌疼痛开始在骑自行车的假期， 初始时的X线片是正常的。在1和3个月随访时，可以看到清楚的愈合趋势，表明存在应力断裂。

籽骨是应力骨折的罕见部位。

上图是一个14岁的男性足球运动员，持续的足底前掌疼痛。大拇指的内侧籽骨的应力断裂，由呈现时的MR矢状STIR序列上的高信号强度指示。CT显示内侧籽骨的硬化，并确认应激性骨折的诊断。

高、低风险的应力性骨折

应力性骨折可以根据自己的保守治疗、有无愈合并发症的可能性，分为高风险和低风险应力性骨折。高风险断裂位点：

股骨颈张力骨折

横向髌骨骨折

中段前胫骨骨折

内侧踝

距骨

足骨舟

第五跖骨

大脚趾籽骨

低风险断裂位点：

股骨颈压缩骨折

纵向髌骨骨折

胫骨的后内侧方面的骨折

腓骨

跟骨

第二、第三跖骨

原作者：Ferco Berger, Milko de Jonge, Robin Smithuis and Mario Maas