脑血管狭窄 70%，药物保守 or 放支架？

无症状颅外段颈动脉狭窄

1.建议无症状颈动脉狭窄患者（狭窄＞50%），每日服用他汀及阿司匹林（IIa类推荐；C级证据）。

2.建议无症状颈动脉狭窄（狭窄＞50%）患者筛查其他可治疗的卒中风险，进行合理的治疗并改变生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I类推荐；C级证据）。

3.无症状颈动脉狭窄（狭窄60%-99%）患者，预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可行CEA治疗（IIa类推荐；B级证据），行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（I类推荐；C级证据）。

4.CEA手术风险较高的无症状颈动脉狭窄（狭窄60%-99%），预期寿命大于5年的情况下，在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行预防性CAS（IIb类推荐；B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

5.具有2个以上危险因素症状的颈动脉狭窄患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和卒中风险（IIa类推荐；C级证据）。

症状性颅外颈动脉狭窄

（一）CEA

该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

绝对指征：

有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。

相对指征：

（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；

（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；

（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%-69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜6%，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜3%，及患者预期寿命＞5年；

（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；

（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择；

（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。

（二）CAS

手术指征：

（1）有症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。

（2）无症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实≥70%或血管造影发现狭窄度＞60%，该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%，致残性中风或死亡发生率应≤1%，CAS可以作为CEA的备选治疗方案。

（3）颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。

（4）CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数＜30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。

症状性颅外椎动脉狭窄

（1）症状性颅外椎动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗（包括抗血小板、降脂、控制血压等）来降低卒中风险。

（2）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，支架治疗的获益尚不明确。

（3）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，椎动脉内膜剥脱、椎动脉旁路手术的获益尚不明确。

颅内大动脉狭窄

1. 症状性颅内动脉狭窄双联抗血小板治疗时限及方案选择

下列几种情况，可考虑进行双联抗血小板治疗：

（1）症状性颅内外狭窄，具有卒中高复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分），24h内可给予：氯吡格雷300mg负荷+阿司匹林150-300mg负荷（第1天），氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d（第2-21天），氯吡格雷75mg/d（第22-90天）（B级证据，IIa类推荐）。

（2）发病7d内症状性颅内外大动脉狭窄且经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测发现有MES的患者，包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，可给予氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg，qd）+阿司匹林（75-160mg，qd），疗程7d（B级证据，IIa类推荐）。

（3）发病30d内症状性颅内动脉狭窄，狭窄率70%-99%，可给予阿司匹林325mg，qd+氯吡格雷75mg，qd持续90d（B级证据，I类推荐）。

2. 症状性颅内动脉狭窄其他抗血小板药物的选择

对于症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中需要进行抗血小板治疗的患者，如果存在明确证据表明抗血小板药物抵抗或者其他原因导致的药物不耐受或禁忌证，可以考虑给予西洛他唑或替格瑞洛治疗，但其疗效仍需进行临床研究证实（B级证据，I类推荐）。

3.颅内外动脉狭窄个体化降压治疗

对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者进行降压治疗可能降低脑缺血风险，但对于发病机制为低血流动力学的病例需制订个体化的降压方案（B级证据，IIb类推荐）。

4.颅内外动脉狭窄他汀治疗对斑块稳定性的影响

对于症状性颅内外动脉粥样硬化性缺血性卒中，强化他汀治疗，LDL-C＜1.8mmol/L或降幅超过50%，可降低血管事件再发的风险（A级证据，I类推荐）。

对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者，应用强化他汀长期治疗可稳定斑块成分和逆转斑块体积（B级证据，IIa类推荐）。他汀药物对颅内动脉斑块的影响，目前尚无研究证据。

5.支架/手术治疗选择

（1）对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄程度70%-99%，病灶长度≤15mm，目标血管直径≥2.0mm）的患者，在内科标准治疗无效或侧支循环代偿不完全[美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支循环分级＜3级]的情况下，血管内治疗可以作为内科药物治疗辅助治疗手段（B级证据，IIa类推荐）。

（2）对于无症状的颈动脉严重狭窄患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段（A级证据，I类推荐）。

（3）对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，可选择颈动脉内膜剥脱术或支架治疗作为药物治疗的辅助手段（A级证据，I类推荐）。

参考文献：

中国卒中杂志  2017年1月第12卷第1期

中国卒中学会脑血管病临床管理指南

美国 AHA/ASA 脑卒中和 TIA 二级预防指南 2021

来源：ANDs