导丝不在血管真腔
1 病例资料
患者男性,33岁,发作性胸骨后不适3个月余入院。
患者缘于3个月余前无明显诱因出现胸骨后不适,伴恶心呕吐,无肩背部及上肢不适,后患者再次呕吐后出现晕厥,120送至县医院给予心肺复苏、电除颤,行急诊PCI于前降支近段植入支架1枚(影像未见),术后给予抗血小板聚集、稳定心律、降脂固斑等综合治疗后好转出院,院外规律服药,5天前患者无明显诱因出现胸前区憋闷感,先后就诊于当地医院,造影提示前降支支架内完全闭塞。
既往曾行气管息肉切除术,余无特殊。
入院查体未见明显异常。
入院心电图提示:窦性心律,前壁导联Q波,ST-T改变。
2 入院相关检查
血、尿便常规、肝肾功能、血糖血脂、甲状腺功能、凝血功能、糖化血红蛋白未见明显异常。
血小板聚集功能:血小板最大聚集率(ADP)24.8%、血小板平均聚集率(ADP)21.3%、血小板最大聚集率(AA)21%、血小板平均聚集率(AA)16.9%。
3 入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉支架植入后状态
陈旧性心肌梗死
气管息肉摘除术后状态
4 药物治疗
阿司匹林100mg 1/日,替格瑞洛90mg 2/日
酒石酸美托洛尔12.5mg 2/日,瑞舒伐他汀10mg 1/晚
5 择期冠状动脉造影
左主干及回旋支未见明显异常,前降支近段可见支架影,支架内闭塞。
6 治疗过程
EBU 3.5指引导管后,回旋支内导丝保护。导丝很顺利通过前降支闭塞处到达远段,经微导管推注造影剂确认导丝在真腔,开始预扩张?
1.5mm、2.0mm球囊依次扩张。
球囊扩张后造影,前降支恢复1级血流,但远端分支血管没有充分显影。
继续球囊扩张,远段血流似乎好转,但感觉不对劲,因为远端分支血管没有显影。
利用Stent Boost技术观察球囊与支架关系,球囊似乎在支架下方。
多角度造影怀疑近段导丝是否穿过支架到达血管远段。
IVUS发现近段导丝确实不在真腔。
尝试用另1根导丝通过近段支架送至前降支远段。
沿第1根导丝球囊扩张阻断假腔,导丝还能通过。
尝试寻找近段真腔的过程。
终于将导丝送至远段。
IVUS证实第2根导丝找回血管真腔!
球囊沿第2根导丝扩张。
通过预扩球囊、非顺应性球囊、切割球囊扩张,造影显示支架内狭窄减轻,远端血流3级。
支架内药物球囊扩张。
最后造影及IVUS,下台。
半年后患者再诉不典型不适症状,复查冠脉造影,前降支血流缓慢。
7 术者小结
① 仔细读图,制定策略;
② IVUS、OCT等辅助手段非常重要;
③ 如果遇到CTO病变或分叉病变,更换7F指引导管很有必要;
④ 规范操作。
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