重症急性胰腺炎的营养支持治疗
2019-04-19 田字彬 荆雪 中华医学信息导报
营养支持治疗在重症急性胰腺炎（SAP）的治疗策略中具有重要作用，是SAP患者治疗中的重要组成部分。SAP临床经过凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多，病死率高达15%～25%。SAP患者通常于入院后即进行评估，一旦明确患者数周内不能经口摄食，即应考虑进行临床营养支持。营养支持治疗是SAP众多治疗手段中唯一个明确可以降低病死率的治疗手段。目前SAP的治疗共识推荐建立多学科综合诊疗体系，早期内科综合治疗
营养支持治疗在重症急性胰腺炎（SAP）的治疗策略中具有重要作用，是SAP患者治疗中的重要组成部分。SAP临床经过凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多，病死率高达15%～25%。SAP患者通常于入院后即进行评估，一旦明确患者数周内不能经口摄食，即应考虑进行临床营养支持。营养支持治疗是SAP众多治疗手段中唯一个明确可以降低病死率的治疗手段。目前SAP的治疗共识推荐建立多学科综合诊疗体系，早期内科综合治疗，控制和减轻全身炎症反应综合征（SIRS）对器官的损伤，适时介入或外科干预，根据病程分期选择个体化治疗方案的综合性治疗模式。本文总结了近年SAP营养支持治疗方面的研究热点及新观点。
肠内营养与肠外营养
SAP患者营养支持方式的选择包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。EN与PN的临床研究表明，PN与临床结局不良和高感染风险相关。由于长期肠内饥饿，导致肠道营养缺乏、肠道相关淋巴组织萎缩、生理性肠细胞黏附丧失、病理性细菌物种过度生长以及表达过量NF-κB相关的细胞因子和炎症介质促使肠腔内炎症诱导增加。所有这些机制可导致肠黏膜屏障完整性的破坏及屏障功能发生障碍有关，最终发生肠道内细菌易位，增加感染。其次，SAP时机体能量代谢需求增加以及炎症状态导致了分子代谢增强，热量需求增加及蛋白质快速丢失，进一步激化了营养不足以及负氮平衡，而后者与发病率和病死率增加、住院时间延长和整体恢复不良有关。
EN可减少肠道细菌易位，EN开始后48 h内降低肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白（CRP）水平，与PN相比，EN对SAP患者血清内毒素和肠道通透性的影响更大。EN可以更好地促进血清内毒素的消除，降低肠道通透性。血清白蛋白水平是反应营养状态的间接指标，已有研究表明EN可以提高血清白蛋白水平。EN通过给予含有ω-3和/或ω-6脂肪酸元素的即饮食，也可能对神经源性炎症产生积极影响。更多的研究和荟萃分析表明，SAP给予EN后感染的风险、并发症的风险以及病死率显着降低，并显着减少了外科干预的需求以及平均住院时间和费用。PN费用较EN高，并且PN具有感染和血栓形成的风险。对于ICU的SAP患者也有研究表明，与PN相比，EN显着降低总病死率以及多器官衰竭率。因此，对于SAP患者，应推荐使用EN作为首选营养途径。
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、美国重症医学（SCCM）、欧洲临床营养和代谢学会及加拿大指南均建议，需要营养支持的患者推荐EN。如果SAP患者消化道具有部分功能，能够耐受EN，即建议首选EN支持。但如果患者无法耐受EN支持，出现腹痛加剧、造瘘口引流量增多等临床表现时，应选用PN支持，逐渐过渡到EN。
何时开展EN
对于何时开展EN一直存在争议。一项征集了10个随机对照试验（RCT）研究包含1051例患者的荟萃分析表明，在最初的48 h内给予EN对预测为SAP，明确治疗效果的。对比早期喂养（≤48 h）与延迟喂养（＞48 h）的荟萃分析表明，早期喂养并未增加不良事件，还有降低住院时间的趋势。另有荟萃分析表明，对于预测可能进展为SAP以及SAP患者在24 h内开展EN是安全有益的。但也有临床研究表明，在最初的24 h内开始的非常早期的营养可能与轻微的并发症有关。对比早期（≤24 h）与晚期（＞24 h）EN的荟萃分析表明，接受早期EN的患者发生器官衰竭的概率是下降的，但是在病死率方面二者无差异。
依据目前的临床研究证据，意大利胰腺研究学会的最新急性胰腺炎（AP）指南建议，在症状出现后的最初24～48 h内开始EN。美国胃肠病学协会和国际胰腺协会的最新AP指南建议也同样推荐：在预测的严重AP的情况下（在48 h内APACHEⅡ评分＞7，CRP＞150 mg/L，在48～72 h内存在SIRS）：建议从鼻肠管喂养开始。但也有两项RCT显示，SAP48 h之前的早期管饲并不比延迟按需口服喂养72 h更能减少死亡和感染并发症的发生率。
鼻胃管与鼻空肠管的选择
EN的开展对SAP的转归有着重要的作用，但是关于进行EN疗法的途径仍有很大争议。目前多应用鼻胃管（NG）或鼻空肠管（NJ）途径进行营养支持。鼻空肠管能确保对胰腺功能的最小刺激，但目前一些比较NG与NJ的RCT研究表明，这两种喂养方式在腹部疼痛参数、感染并发症、病死率、住院时间等方面没有显着差异。因此，鼻胃管喂养可能是临床实践中最可行的选择，因为鼻胃管易于放置，耐受性良好，并且能有效地确保AP患者的适当营养。
但是目前仍有很多SAP治疗指南、建议或共识等指出，营养管应放置十二指肠Treitz韧带远端（NJ方式）。NJ的主要缺点是营养管需要在胃镜或者X线透视帮助下安置，不易及时开展，易脱落。既往观察的结论是床边盲置NG的成功率为90%，而放置Treize韧带远端的NJ方式成功率只有25％～50%。但最近有研究结果表明，采用床旁超声的方法指导放置鼻肠管可以缩短置管时间，安全可行，克服了NJ的不足。因此，营养支持的途径因人而异，同时应根据患者的反应和耐受性及时调整。
EN营养支持疗法的配剂类型
营养支持疗法的配剂类型目前多分为要素型、半要素型、非要素型。要素型是指氨基酸、单糖和足够的脂类，可以完全消化吸收；半要素型配剂是指较少的消化，含有多种长链、单糖、葡萄糖聚合物或者淀粉以及三酰甘油；非要素型配剂是指包含非水解蛋白、复合糖、长链三酰甘油。理论上，要素型及半要素型配剂较标准制剂相比，可减少胰腺的分泌。Petrov等的Meta分析表明，非要素型配剂与要素或半要素配剂相比，并没有显着增加喂养的不耐受性、感染的并发症以及AP患者的病死率。
最近，一项纳入了243 312例胰腺炎患者的荟萃分析表明，要素型配剂与半要素制剂以及非要素制剂相比，在病死率、感染并发症、住院天数以及费用上并无明显优势。还有其他含有特定的配方氨基酸复合物，含有谷氨酰胺、益生菌、纤维等。一项荟萃分析比较了具有免疫介导效果的EN与标准EN的制剂。这项荟萃分析显示，免疫营养有降低病死率的趋势，但是在感染性并发症、SIRS或器官损伤方面并无明显优势。益生菌通过减少小肠细菌的过度生长，预防感染的发生，恢复肠道屏障功能，调节免疫系统。一项小样本的研究观察了益生菌联合早期EN对SAP患者的治疗效果，结果表明，联合使用组在缩短住院时间与费用、缓解腹部疼痛、改善实验室炎症指标等方面有优势，但是联合使用组和单纯EN组在不良反应和并发症发生率方面无明显差异。2018年，一项大样本的荟萃分析比较了SAP中标准EN补充合生元和或益生菌的价值。
研究最终招募了总共950名患者的13项RCT。汇总结果表明，补充组有效缩短了中国SAP队列的住院时间（6项RCT，MD=-5.57，95％CI：-8.21~-2.93，P＜0.001）。然而，并未发现所有患者在临床结局方面的显着差异，标准EN补充益生菌和合生元可能是治疗SAP患者的潜在选择，并不作为常规推荐。ASPEN/SCCM不推荐SAP患者使用益生菌，有关益生菌、免疫制剂的使用仍需大量相关的临床与基础研究。
总结
SAP患者推荐营养支持疗法。营养支持疗法中EN较PN能减少并发症及病死率，优于PN，推荐临床应用。对于不能耐受EN的患者可以使用PN，SAP患者入院后5～7 d不能经口进食的患者应根据营养风险筛查评估适时开始补充性PN营养支持。在48 h内开展EN对疾病的转归有积极作用。研究表明，SAP患者使用NG是可行的，但NG和NJ以及早期（48 h内）和晚期的EN哪种方式更具有良好的安全性及有效性，还需大规模的多中心前瞻性研究来证实。对于半要素或者要素型EN的使用，临床资料仍不充分。免疫增强型EN营养制剂及益生菌不作为常规推荐。对于SAP的营养支持疗法仍有许多问题需要更多的RCT及研究来解决。
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