案例经过
下午上班不是很忙，闲下来的时候便和实习同学聊起天来。这群学生刚刚接触检验，和我聊天谈及最多的话题就是他们的工作体会：检验没有“技术含量”，每天都在做重复的工作，感觉简单乏味，自己大学里学的东西很多派不上用场，技术也得不到提高……
“嘟嘟嘟……”一阵急促的电话铃声响起，原本热闹的实验室突然安静了下来，实习同学小王一接起电话，就听见呼吸科李医生急促的声音：“检验科，我刚才送检了一个血常规，你们是不是弄错了，网上的报告怎么显示白细胞才2.4×109/L，我这个患者是才入院的，有明显的肺部感染征象，病情较重，白细胞计数怎么可能这么低……”
放下电话，小王显得很迷茫和无助，而几分钟前在谈论自己的工作体会时，说检验最没有“技术含量”的人就是他。
按照科里的规定，实习生遇到涉及临床的问题必须向带教老师汇报，不能独立处理。于是小王向我说明了事情的概况：一个小时前，呼吸科接收了一个肺部感染的患者，高热不退，脉搏细速，四肢厥冷，病情十分危重。入院后呼吸科按照常规立即抽血做血培养、肝肾功能和血常规等检查。很快血常规的结果就出来了，但是令呼吸科医生感到意外的是白细胞计数只有2.4×109/L，与患者的临床表现十分不符，在很大程度上打乱了他们对疾病的诊断和治疗计划。呼吸科医生怀疑我们把标本弄错了，想让我们再仔细核实下。
听完小王的汇报，我心里一时也没有底，便带领大家从实验室检查的每个细节查找原因，结果发现：标本确实没有弄错，仪器也没有问题。涂片镜检后发现血片上白细胞虽然很少，大多数是中性粒细胞，与血液分析仪报告的中性粒细胞百分比占90％的比例吻合。但仔细观察发现有不少中性细胞胞浆内有中毒颗粒。这种情况让我想到了两个月前我在论坛上看见过相关的讨论，我想我大概是找到了问题的关键。
通常情况下，我们认为白细胞计数升高意味着机体可能发生了感染性炎症，但是在某些感染情况下，白细胞计数可以不升反降，尤其是某些重症感染患者，原因在于由于感染较重，白细胞可能发生附壁，即贴附在血管壁上，此时血常规检测中的白细胞计数并不能完全反映外周循环的白细胞总数。这类患者在经过治疗后，白细胞计数可以出现回升，即贴壁的白细胞又重新以游离形式出现在外周血中。我把这个问题向呼吸科李医生做了说明，李医生十分满意。
同时我也把自己的看法讲给实习同学听，讲完后笑着对实习同学说：大家现在还觉得检验是没有“技术含量”的工作吗？实习同学沉默片刻，相视而笑……
经过治疗后，患者第二日白细胞计数出现了回升，达到20×109/L。第三日，血培养结果出来了，阳性。经过治疗，患者白细胞计数逐渐降低。两周后，患者康复出院。
分析与心得
作为检验医师，应该熟知各个实验室指标的检测影响因素，同时也应该熟知实验室检测结果的临床意义，并能对具体的临床问题予以分析，根据自己的专业知识解释具体的临床现象，为临床疾病的诊疗提供有力的依据。
本案例实际上是检验专业知识中白细胞发育过程在具体临床实践中的应用：白细胞的发育需要历经分裂池、成熟池、贮备池、循环池/边缘池。循环池就是在血管内随血液流动的白细胞，边缘池是指贴附于血管壁，不随血液流动的白细胞，二者通常存在动态平衡。我们平时检测的白细胞计数实际上只是循环池的白细胞数量，某些病理情况下，循环池/边缘池之间白细胞的动态平衡可能会被打破，贴壁细胞增多，循环细胞减少，白细胞计数降低，误导临床疾病的诊疗，应该引起注意。
白细胞计数常常作为诊断感染性炎症的指标而在临床上广泛使用，以致于部分临床医师以及检验医师受定式思维的影响，认为感染状况下白细胞计数必然升高，或者白细胞计数升高则提示有感染存在。
实际上，在诊断急性感染性炎症时，白细胞计数虽然是最常见的指标，但不是唯一指标，其它指标比如中性粒细胞百分比、中毒颗粒、核左移、未成熟白细胞等，对急性感染性炎症的诊断具有重要价值，且这些指标在一定程度上可以弥补白细胞计数受循环池/边缘池动态平衡影响的缺陷，尤其在白细胞计数不高，但高度怀疑急性感染性炎症的情况下，此类指标可为疾病的诊断提供线索。本文讲述的就是一个典型的依据中性粒细胞百分比和中毒颗粒进行急性感染性炎症诊断的案例，有助于类似情况下借鉴与思考。
另外，有些比较特殊的细菌感染如伤寒，也会会造成白细胞计数降低；长期慢性感染的患者可能会因为骨髓受到抑制而造成白细胞计数降低，在实际工作中应该注意。
武建国教授点评
作者对本案例的分析和给临床医生的解释都是十分恰当的。白细胞计数升高，反映细菌感染的一般规律，但有些细菌如伤寒、副伤寒、布鲁菌感染，白细胞不升高甚至反而降低。这一特点甚至作为伤寒和布鲁菌病诊断的依据。
本例为肺部感染，临床表现重危，可惜其他资料未提供。血培养阳性究竟是什么菌也没有介绍。重危感染患者，初期白细胞减少、经治疗有效后回升，这种病例是常见的。此外，这名患者背景材料不清楚，如：有无进行放疗、化疗？有无用过免疫抑制剂？是不是病毒、支原体、衣原体引起的非典型肺炎（部分患者血WBC不升高甚至降低），有无合并再障等血液病？这些都与白细胞减少有关。总之，对具体病例要做具体分析，临床医生应根据化验结果查找肺部感染的病因，而不是一看见白细胞低就认为“与临床表现不符合”。
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编辑：青翠欲滴
审校：晨晨
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