王春友：重症急性胰腺炎外科干预的时机与方式

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的治疗在经历了近100年的艰苦探索，尤其经过近20多年的深入研究和临床经验积累后，临床治疗方法有了不少新的进展。如早期器官功能支持、微创介入引流、坏死组织感染综合防治以及分阶段计划性微创和延期确定性开腹坏死组织清除等，治疗效果有明显改善。SAP病死率已降至10%-30%，但仍然是当前外科急腹症中尚未满意解决的难点之一。

1 当前SAP研究取得的进展

当前SAP实验和临床研究所取得的进展包括以下两个方面：（1）对SAP的认识总体上有所进展，即SAP是一种严重的全身性多器官损害性疾病，在病程的早期阶段，胰外器官的损害及其临床的重要性已远远超出胰腺病变本身。由于全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）进展为MODS以至多器官功能衰竭（multipleorgan failure，MOF），包括ARDS、急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）以及严重的代谢、内环境紊乱、体液分布异常等，构成了SAP的第1个死亡高峰。因此，SAP的早期治疗应以防治MODS或MOF为主轴，采用传统的手术治疗是远远不够的。（2）针对胰腺坏死后病变的演变（如因胰周液体积聚、假性囊肿、坏死组织感染）所采取的干预措施降低了后期并发症的发生率。但在残余感染期发生的各种并发症（如胰腺脓肿、感染性出血、消化道瘘等）可导致机体慢性消耗、免疫功能低下、二重感染等，使临床治疗变得更为复杂，因而构成治疗上的难点，形成了导致SAP患者死亡的第2个高峰。因此，SAP后期治疗的重点是胰腺坏死后病变感染性并发症的综合防治及手术时机和方式的把握。

系统性回顾重症急性胰腺炎外科治疗的历史，从最初的积极手术到提倡保守治疗，再到选择性手术干预；从早期手术引流，包膜切开减压到胰腺切除，再到坏死组织清除。近年来又出现了“计划性”微创坏死组织清除和介入引流术，“确定性”开腹手术坏死组织清除等多种干预方式并存的多学科综合治疗新模式。这一模式的出现，既是现代科技进步的体现，也确切地反映了SAP病情的复杂性以及病程演变的多样性。因此，参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《重症急性胰腺炎诊治指南》和近年国内外对SAP外科治疗的进展，讨论并加深对SAP外科治疗抉择上“个体化原则”的再认识，将对指导和规范SAP外科治疗有现实意义。

2 SAP早期手术的问题

SAP死亡的患者中60%死于SIRS期。主要死亡原因为MOF、ARDS和ARF。因此，强调SAP早期器官功能监测与保护、体液复苏与内环境调节是极其重要的。但是对于一些特重型如SAP合并腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和SAP合并急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobs-tructive suppurative cholangitis，AOSC）的患者，则需要在施行有效基础治疗的同时，考虑包括微创引流、ERCP等在内的外科干预以降低腹内压和解除胆道梗阻，为下一步SAP治疗创造机会。尽管SAP合并ACS或AOSC只占SAP患者的10%～200/0，但病情凶险，MOF进展迅速，治疗棘手，传统治疗常采用早期开腹手术或引流减压术。由于此期胰腺病变尚属早期，坏死尚未形成，对这类患者的手术应从简，过分强调胰腺包膜切开、胰周及腹膜后广泛探查可造成二次打击，加重MODS。以往正是因为手术指征的扩大化以及过分强调早期手术的彻底性，结果加重了MODS及MOF。近年来，由于目标指导早期容量复苏方案实施及对液体正平衡与ACS研究的深入，采用腹腔及腹膜后微创引流，肠道导泻和连续肾脏替代治疗，可减轻液体扣押，以降低腹腔内压力。因此，以往早期开腹减压的多数患者并不需要行开腹手术。当SAP合并AOSC时，采用ERCP、EST或鼻胆管引流等微创减压可以降低开腹手术风险，增加SAP救治成功率。

3 SAP后期手术及方式选择

SAP患者在度过急性全身炎症反应期后，全身器官功能趋于稳定，多数患者在发病后2~3周胰腺坏死已经形成，此时胰腺、胰周、腹膜后的网膜囊内病变呈现多样化，同时局部病变的转归和进展亦有突出的个体差异，大体表现为腹腔、网膜囊液体积聚，胰周及腹膜后组织坏死，胰周积液包裹及假性囊肿形成等。统计结果表明，约1/3胰腺坏死患者的囊液可以局限、吸收，而不需要外科干预；1/3表现为无菌性坏死，以非手术治疗为主；另有1/3的患者坏死组织可合并感染，病情加重，需要不失时机地行手术干预。因此，定期进行全身状况评分及CT评估极为重要。SAP发病3～4周，CT检查结果显示腹腔、腹膜后液体积聚，假性囊肿形成而坏死范围不大，临床表现为压迫症状和消化道梗阻症状者，选择B超和CT引导下经皮置管引流（percutaneous cathe-ter drainage，PCD）常能缓解症状。但一旦压迫症状解除，应予拔管，以减少感染机会。对于坏死范围大，涉及胰周、肾周、腹膜后、结肠旁沟等间隙，而未发生感染者，应密切观察、动态评估、耐心等待治疗时机。若坏死组织未充分液化并与正常组织界限不清，此时行清创性切除坏死组织可能致术中出血、器官损伤、术后感染出血、消化道瘘等诸多并发症，增加再次手术率及死亡风险。因此，无菌性坏死无论病灶大小应尽可能延期手术，可以降低病死率。坏死组织合并感染是手术的适应证。对有早期感染表现、坏死组织周围积液较多者，先行PCD引流的同时，积极抗感染的过渡性引流治疗策略亦有报道，并证明可作为确定性手术前的重要措施。但当感染加重，尤其出现胰周、腹膜后脓肿时应积极行开腹手术。这种模式在国际上被定义为损伤递升式的外科干预策略。

4 SAP微创治疗与开腹手术

在SAP发病的不同阶段，微创干预贯穿于SAP治疗始终。在SIRS期出现大量胰性腹腔积液，实施腹腔及腹膜后PCD及腹腔灌洗，可以减少坏死液毒素吸收、促进SIRS下调及降低腹腔内压力。SIRS期过后出现腹膜后大量积液可能引起胃肠道梗阻而无法实施肠内营养时，亦可以通过PCD减轻压迫症状，保障肠内营养实施。对于有坏死组织合并感染，一般情况较差的患者，在加强抗感染和营养支持的同时，PCD可部分缓解中毒和压迫症状，但由于管径及穿刺入路的限制，往往不能代替进一步的开放坏死组织清除。目前采用分阶段经皮肾镜及腹腔镜下腹膜后引流及坏死组织清除已在一些胰腺专业中心进行了有益的尝试。对于行坏死组织清除术后有残余脓肿的患者，CT引导PCD往往可以避免再次手术。由于多数需要外科干预患者的坏死组织涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右结肠旁沟多处病灶，而微创如经皮肾镜对面积大、病灶多的患者实施坏死灶清除和引流常难达到理想的效果，多次微创清创多点引流既增加了并发症风险，又延长住院时间还增加医疗费用。根据我们的实践，开放性坏死组织清除单次确定性手术率达到80%以上，且并发症发生率及病死率低，而微创清除坏死组织引流手术常需要3～5次完成，未能降低术后并发症发生率及病死率。因此，微创清除坏死组织的适应证仅限于：（1）局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液；（2）腹膜后单腔坏死且范围不大；（3）坏死液化充分或合并感染的腹膜后脓肿；（4）术后局限的残余脓肿。

5 小结

SAP的研究史是现代医学发展的一个典型缩影。由于医学科技的进步，SAP关键病理生理机制的认识，先进治疗技术手段的应用和多学科综合治疗模式的建立，SAP的病死率已由70%～80%降至10%-20%。目前，SAP多学科综合治疗模式正逐渐形成，未来多学科综合治疗模式将进一步深化和完善，代表当今外科学发展趋势的微创化治疗模式，目前已广泛应用于临床，亦是SAP外科干预的重要手段。有关SAP干预时机、指征及适应证尚需大量的临床实践，尤其是多中心的大宗病例前瞻性研究予以明确。