Radiology:肺亚实性结节究竟该如何处理？

随着胸部CT的普及，包括纯磨玻璃结节（GGNs）和部分实性结节（PSNs）的肺部结节越来越多地被人们发现。在接受肺癌筛查的患者中，约有9%的人群发现肺结节。亚实性结节可能是感染性或炎症性的，但那些持续存在的亚实性结节比实性结节的恶性风险更高。当为恶性结节时，其生长速度较慢，复发或转移的风险。这种缓慢的生物学行为引起了人们对过度诊断或过度治疗的关注，特别是在肺癌筛查方面尤为显著。

肺部CT筛查报告和数据系统（Lung-RADS）是美国放射学会开发的一项分类指南，该指南主要用于指导肺癌筛查项目中肺部结节的诊断及处理。Lung-RADS 1.1版对亚固体结节的处理是保守的。Lung-RADS认为GGNs属于第2类，即良性影像学表现或生物学行为。对于PSN来说，只有实性成分大于8毫米的结节才被认为是可采取进一步治疗的。然而，这些指南是基于仅仅专家意见，但其在指导患有肺结节患者进一步治疗的效能尚未被评估。

现阶段，有专家建议使用结节风险计算器作为Lung-RADS的替代或辅助手段，其中Brock模型通过结合多个病人和结节的变量，以得出肺结节的恶性风险，是现阶段最常用的风险评估模型。在国家肺部筛查试验（NLST）中显示，Brock模型比Lung-RADS更为准确。然而，在管理算法中加入Brock模型的效能还没有得到进一步的证实。

近日，发表在Radiology杂志的一项研究在肺癌筛查的背景下为亚实性结节的评估开发了一个模拟模型以评估各种需要治疗的亚实性结节的阈值成本效益，并进一步探讨了Lung-RADS和Brock模型在肺结节评估中的价值，为规范肺结节的诊疗流程提供了技术支持。

通过模拟了1000万接受CT肺癌筛查的吸烟者建立了评估模型。应用模型测试了由不同的治疗阈值产生的包括实性成分的大小和Brock风险模型使用的诊治方案。对于每个方案，均计算了每个病人获得的平均成本和质量调整生命年（QALYs），并计算了那些增量成本效益比（ICERs）。通过改变几个相关参数对结果进行了单向和概率敏感性分析。

结果表明，不进行治疗的纯GGNs的Lung-RADS指南具有成本效益。基于Brock风险模型的方案没有达到有效边界。在每QALY 100 000美元的支付意愿阈值下，具有最高QALYs的方案包括不进行治疗的GGNs和进行治疗的实性成分大于4mm阈值的亚实性结节。这一方案产生的ICER为每QALY52 993美元（95%CI：44 407，64 372）。概率敏感性分析显示，该方案这是一系列参数变化下的所得到的最佳方案。

图 62岁女性吸烟者患者的轴位CT图像。A，基线CT扫描显示左肺上叶一磨玻璃结节（箭头）。B，9年后的CT图像显示磨玻璃成分的增长（箭头）和3毫米实性成分的发展（箭头）。病理显示为以鳞状细胞为主的浸润性腺癌。

本研究结果表明，任何大小的纯磨玻璃结节都不应该选择积极的手术治疗，而应该进行持续的复查，且基于Lung-RADS的诊治方案比使用Brock风险模型的方案表现更佳，且以4毫米的实性成分大小作为是否进行手术的阈值可为患者争取到最佳的成本效益。

原文出处：

Mark M Hammer,Andrew L Eckel,Lauren L Palazzo,et al.Cost-Effectiveness of Treatment Thresholds for Subsolid Pulmonary Nodules in CT Lung Cancer Screening.DOI:10.1148/radiol.2021204418