经典案例：尿中粘液丝上的真假“红细胞”，你混淆了吗？
2018-09-27 朱嘉怡 李亚周 检验医学网
正常尿液中含有许多晶体物质和非晶体物质。结晶又分为很多种，今天就让我们来看看草酸钙结晶吧！草酸钙常为无色方形闪烁发光的八面体或信封样，有两条对角线相互交叉。 有时呈菱形，偶见哑铃型或饼形，与红细胞相似，草酸钙结晶溶于盐酸但不溶于乙酸与氢氧化钠。草酸钙结晶也可分为一水草酸钙结晶（椭圆形或小圆形，周边凸起，中央凹陷）和二水草酸钙结晶（折光性强的八面体或菱形）。
作者：上海长海医院 朱嘉怡 李亚周
前 言
正常尿液中含有许多晶体物质和非晶体物质。结晶又分为很多种，今天就让我们来看看草酸钙结晶吧！草酸钙常为无色方形闪烁发光的八面体或信封样，有两条对角线相互交叉。 有时呈菱形，偶见哑铃型或饼形，与红细胞相似，草酸钙结晶溶于盐酸但不溶于乙酸与氢氧化钠。草酸钙结晶也可分为一水草酸钙结晶（椭圆形或小圆形，周边凸起，中央凹陷）和二水草酸钙结晶（折光性强的八面体或菱形）。
尿粘液丝可见于正常尿中,显微镜下形态略似透明管型, 多为长丝形, 粗细不等，边缘不规则, 末端尖细、分枝或自身盘曲，常见暗淡纹。 过多的粘液丝常常会伴随着结晶、细胞的出现，常表示尿道受到刺激或有炎症反应。接下来，介绍下被粘液丝缠绕吞噬的草酸钙结晶。
案例经过
一次急诊夜班，笔者遇到了一份不寻常的尿液，尿液中含有大量的粘液丝，粘液丝上又有一些球形的物质，不禁感到疑惑：它是什么呢？红细胞吗？还真有点像（图 1），可是尿液干化学的隐血却是"10"，等级是不是有点低呢？于是，在玻片上加了乙酸，粘液丝不见了，视野变得清晰起来，然而这个球形的物质却依然存在。
（左图 1）粘液丝下的世界
（右图 2）加乙酸后的世界
仔细一想，不应该呀，如果是大量的红细胞，在乙酸的作用下，应该被破坏了。于是，又寻找了几个视野。突然，一个信封样的东西出现在了眼前，该物质露出里破绽—草酸钙结晶！可是，球形的物质，又有种出芽的感觉，难道不会是孢子吗？ 于是，进行了革兰染色（如图）。
结果，没有发现孢子，那么可能是草酸钙结晶的不定型状态吧。可笔者还是不甘心，为何尿液有这么多粘液丝呢，况且，这是一个男性的尿液，为什么会出现大量粘液丝与结晶呢？
案例分析
男性尿检粘液丝高多半是由于泌尿系统受到感染造成的。当泌尿系统受到严重的感染之后，就会出现粘液丝高的症状，这种情况会对生殖系统造成一定的影响，使患者出现前列腺炎、睾丸炎等疾病。而尿液中的草酸钙结晶析出，与尿中该物质浓度、饱和度、PH、温度和保护性胶体物质（主要是黏蛋白）的浓度有关。那么我们该如何区别草酸钙结晶、尿酸结晶以及红细胞呢？而这位患者尿液中的草酸钙结晶又是什么呢？
草酸钙结晶：草酸钙溶解度低，易在中性或酸性尿液（pH：4～9）中析出，肉眼观浊度增加，镜下观为无色方形折光性强的发光八面体，或信封状，有两条对角线互相交叉，有时呈菱形、椭圆形、哑铃形（“8”字形）或饼状、小圆形，偶见麻花形、稻草捆形、两边平行的椭圆形或边缘厚实凸起而中心凹陷的双菱形。椭圆形或小圆形常与红细胞、淀粉颗粒类似，应注意区分。
红细胞：为双凹圆盘状，大小较一致，折光性弱，可被蒸馏水破坏或溶于乙酸；淀粉颗粒为无色圆形、椭圆形或棱角状颗粒，具有同心性放射纹，大小不一，滴加碘液后呈黑蓝色，部分水解则呈棕红色；草酸钙折光性强，不溶于氢氧化钠/氢氧化钾、乙酸、醋酸、氯仿，但溶于盐酸。而尿酸结晶溶于氢氧化钾，不溶于乙酸或盐酸。
尿酸结晶
草酸钙结晶
临床意义：
一般出现在尿液中无意义，若数量增多伴尿路刺激症及红细胞增多，则提示肾脏或膀胱受刺激，常见于肾脏损伤或膀胱结石。尿路结石90％为草酸钙结晶，有些是草酸钙与磷酸钙形成的混合结晶，主要与碱性尿液中易析出磷酸盐及尿中黏蛋白变化等因素有关。那么，尿酸结晶的出现又有什么临床意义呢？当尿中尿酸浓度增高，使大量尿酸沉淀与肾小管及间质中，可以产生，引起肾小管堵塞以及。肾小管重吸收障碍时也可看见高尿酸盐尿，可引起肾衰竭。高尿酸亦可见于急性痛风症、儿童急性发热、慢性间质性肾炎等。
心得与体会
虽然健康人进食后尿液中会出现结晶，但大量持续出现于患者新鲜尿液内时，我们应该重视起来。除通过显微镜下形态的观察进行确定外，还应利用加温、加碱、加酸等化学方法进一步鉴别。遇到问题时，我们需勤于思考、善于学习，多进行实践操作，以减少不必要的误诊和漏诊，为临床医生提供可靠而又及时的报告。
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#粘液丝#
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#红细胞#
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实践中操作性非常好的临床经验，学习了，受益匪浅，感谢分享！
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