脑卒中患者的降压治疗

脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特点。根据INTERSTROKE研究结果，脑卒中发病风险中的90%可以归咎为已知的10个危险因素的作用，其中高血压是首位危险因素^【1】。血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发、预后均与高血压密切相关。然而，过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中的恶化，是发生卒中后认知功能障碍的重要基础。因此，对于高血压合并脑卒中的患者，确定合理的降压目标和降压药物的选择进行降压治疗对其预后及防治发病、复发具有重要意义。

卒中患者的降压目标 

《中国高血压防治指南2018修订版》^【2】指出，病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到<140/90mmHg；颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐血压达到<140/90mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。

卒中患者降压药物的选择 

降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。 

目前认为，5种一线降压药物——利尿剂、CCB、ACEI、ARB及受体阻滞剂均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。从指南推荐等级上看，降压治疗在卒中一级预防为ⅠA级推荐，5种降压药物均可应用。卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，受体阻滞剂的证据强度较弱。需要注意：预防卒中，降压是硬道理，合理使用降压药物，有效降低血压，就能够达到预防卒中发生和再发的目的^【3】。 

ARB是继ACEI后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于RAAS的一类降压药物。虽然ARB与ACEI降压和心血管保护作用有许多相似之处，但ARB作用于AngⅡ受体水平，更充分、更直接地阻断RAAS，避免了“AngⅡ逃逸现象”，具有较好的降压效果；无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高^【3】。同时，荟萃分析显示，ARB对卒中二级预防具有更好的作用^【4】。

卒中患者降压药物使用注意事项^【3】

卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者应更谨慎降压。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及计量。

一侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在130～150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应控制在150～170mmHg。建议对卒中患者在有条件的情况下进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄<70%的高血压患者降压治疗同一般人群。

阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。 

含服短效硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狭窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此，卒中后患者血压波动是禁忌含服短效硝苯地平（心痛定）作为急性降压药物。

综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。

总之，高血压作为脑卒中的首位危险因素，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发、预后均与高血压密切相关。合理的降压目标和降压药物选择对于卒中合并高血压患者的降压治疗具有重要意义。在降压目标上，病情稳定的脑卒中患者和颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，血压应达到<140/90mmHg，同时对低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，需权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。当前，5种一线降压药物均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药，荟萃分析显示，ARB对卒中二级预防具有更好的作用。同时，在卒中降压药物使用中也需要考虑相关药物的使用注意事项。

参考文献：

【1】O’Donnell MJ, et al. Risk factors for ischemic and intracerebral hemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study) : a case-control study[J]. Lancet, 2010, 376(9735) : 112-123.

【2】《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治，2019，02，19（1）：1-45.

【3】国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2017，9(7) : 28-127.

【4】Reboldi G, et al. Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a meta-analysis[J]. J Hypertens, 2008,26(7) : 1282-1289.