JAMA：肺癌筛查扩大范围

当今，肺癌是恶性肿瘤相关死亡的重要原因之一。根据GLOBOCAN 2020的预估，全球大约有1930万的新发病例和990万因癌症死亡的病例。肺癌是第二常见的癌症，也是导致癌症死亡的主要原因，预计2020年约有220万肺癌新发病例和180万肺癌死亡病例。在2020年的全球肺癌新发病例中，约有37%来自中国。而在因肺癌死亡的病例中，中国病例约占其中的39.8%。

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尽管近年来肺癌治疗手段有较快发展，然而总体预后并无明显改善，目前5年总生存率仅为16%-18%。究其原因是缺乏有效的早期诊断方法，肺癌确诊时70%-80%均为中晚期。Ⅰ期肺癌5年存活率达60%-70%，而Ⅳ期肺癌存活率不到5%。因此肺癌的早期筛查诊断是减少其死亡率及延长生存率的关键因素。

2013年，美国预防服务特别工作组（USPSTF）建议对年龄在55至80岁的美国成年人、目前吸烟或曾经吸烟且有30包/年，以及有吸烟史且在过去15年内戒烟的人群，每年进行低剂量计算机断层扫描（LDCT）肺癌筛查。

近日，USPSTF对2013年发布的筛查建议进行了两项重大修改,发表在JAMA上。年度筛查将提前至50岁开始，吸烟强度也从30包/年减少到20包/年的吸烟人群。

据估计，依据2021这份更具包容性的标准，使得符合肺癌筛查条件的成年人数量从640万增加到1450万，增加了81%。

不过，鉴于肺癌筛查的吸收率有限，以及2013年推荐标准中出现的基于性别、种族和民族的资格差异的担忧，修订后的2021年推荐标准能否实施或减少筛查中的不平等现象，还有待观察。

在《美国医学会杂志》上发表的社论中，UNC医学院放射学教授Louise M. Henderson博士，UNC医学院医学教授Patricia Rivera医学博士表示，扩大肺癌筛查范围代表着医疗福利的进步，同时他们指出，仅靠扩大筛查范围并不能减少种族不平等性，也许可以通过增加风险预测模型，识别不符合USPSTF标准的但高肺癌风险这一缺陷。

支持该准则的新证据

2013年USPSTF的建议声明主要基于国家肺部筛查试验（NLST）的结果，该试验发现，在53 454名年龄在55至74岁、目前吸烟或戒烟（在过去15年内）且有30包/年的美国成年人中，每年进行3轮低剂量CT与胸部X线检查，肺癌死亡率相对降低20%。在过去的7年里，欧洲的随机临床试验评估了更多关于肺癌筛查的益处和危害的证据，其中荷兰-鲁汶-长颈鹿筛查Onderzoek（NELSON）试验是规模最大，也是NLST之外唯一的随机试验，该试验可检测死亡率差异。NELSON报告说，在13 195名男性和2594名女性中，年龄在50至74岁之间，吸烟史为每天至少15支烟，持续25年或以上，或每天至少10支烟，持续至少30年，且在过去10年内戒烟，在5.5年内进行4轮低剂量CT检查与不进行筛查相比，肺癌死亡率相对降低了25%。

除了随机试验外，用于为本推荐声明提供信息的其他证据是基于对癌症干预和监测模型网络（CISNET）合作建模研究的委托分析，Rivera及其同事在同期《美国医学会杂志》上报告了这一研究。使用4个肺癌模拟模型，根据个人的吸烟史预测年龄和性别特异性肺癌的发病率和死亡率，评估了2种筛查策略，以评估肺癌筛查的益处和危害。

一种是基于风险因素的策略，使用的标准与2013年推荐标准类似。第二种是基于风险模型的策略，评估了基于3个多变量风险预测模型简化版的资格标准，以估计肺癌风险。这些模型被简化为仅纳入吸烟史、性别和年龄，但排除了其他风险变量，如种族、民族、慢性阻塞性肺病、家族史和个人癌症史。

利用这2种策略，研究团队确定了一套筛查标准，估计与降低肺癌死亡率和增加获得的寿命年数有关。基于风险因素的策略确定了一种有效的方法，包括在50岁或55岁开始筛查，80岁停止筛查，最低吸烟强度为20包年。这比2013年进行的分析有所改进，因为这种新的基于风险因素的策略同时考虑了避免的肺癌死亡和获得的生命年数。

根据一项研究，这可以减少或消除一些种族差异。此外，未来的研究应该探索风险，如肺癌家族史和遗传易感性，以开发风险评估策略，可能会识别从不吸烟的个人，仍然有肺癌的高风险，但目前没有资格接受筛查。

Henderson博士表示，将筛查建议付诸实践将是一个实质性的挑战。基层医疗服务提供者对实施筛查过程至关重要，因为基层服务者首诊，了解肺癌筛查的潜在风险，并进行筛查转诊。然而，许多基层医院的工作负担已经过重，期望他们能够花费必要的时间进行这些复杂的转诊很难。

"实施肺癌筛查的一个重要障碍是提供者的时间。许多初级保健提供者没有足够的时间进行共同的决策对话和进行风险评估，"Rivera说。"尽管纳入共病和临床风险变量的肺癌筛查风险模型可能是选择最有可能从筛查中获益的高风险个体的最佳工具，但这种模型需要输入额外的临床信息，从而增加了医疗服务提供者所花费的时间，这种模型在临床实践中的使用尚未建立。"

我国肺癌早筛指南

在我国，今年1月15日，在北京抗癌协会2021年早癌筛查规范化研讨会上，《中国高发癌症早期筛查指南》正式发布，对肺癌、胃肠癌、肝胆癌等十大瘤种的早筛给出权威指导。与此同时，第一家“北京抗癌协会早癌筛查基地”在北京京西肿瘤医院落地。

按照《健康中国行动（2019-2030年）》的要求，到2022年和2030年，癌症5年生存率要分别提高到43.3%和46.6%。

“这不仅仅是对群众健康教育专业知识的普及，更重要的是整体提升肿瘤专科医护人员的诊治规范化水平。”北京大学肿瘤医院党委书记、淋巴肿瘤内科主任朱军教授指出，北京大学肿瘤医院十多年来5年生存率总体已经达到甚至超过这个基本目标，从全国范围来看，要达到这个目标还有很长的路要走。

肺癌早期筛查方法

LDCT筛查

目前研究的最多也最为大家公认的就是LDCT肺癌筛查。I-ELCAP研究对31, 567例肺癌高危人群每年进行LDCT检查，发现LDCT肺癌检出率是胸部X线的4倍以上，≥40岁人群中首次LDCT发现肺癌的阳性率为1.3%，年度检查的阳性率为0.3%；≥60岁人群中首次LDCT和年度检查发现肺癌的阳性率则分别为2.7%和0.6%。该成果显示每年定期LDCT筛查发现的肺癌病例80%以上为Ⅰ期，肺癌预期总10年生存率80%（不论临床分期和接受何种治疗）；若及时手术，预期总10年生存率高达92%。

小分子RNA（microRNAs）

基于蛋白的传统肿瘤标志物如癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）、血清鳞状细胞抗原（serum squamous cell carcinoma antigen, SCC-Ag）等对早期肺癌的敏感性低于10% ，而且区分肺癌与良性肺病的特异性低。miRNAs是生物体内的一种非编码RNA，在肿瘤患者体内某些microRNAs会有显著变化。因此通过外周血定量检测microRNAs成为肺癌早期诊断的新焦点。

循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）

CTC是循环中自由存在的恶性肿瘤细胞，从原发肿瘤或转移部位脱离进入血液。近年来，新的技术已发展至可从外周血中识别、分离和鉴定这些循环肿瘤细胞。

肺癌自身抗体

肺癌自身抗体的研究也受到关注。随着检测技术的进步，自身抗体的应用价值也不断被挖掘。研究发现在肿瘤发病早期，机体的免疫系统就可识别肿瘤细胞内表达异常的蛋白，引发免疫反应，由免疫生物信号放大系统产生大量抗体。

而与其他血液分子标志物相比，肿瘤自身抗体有其独特的优越性：①早期灵敏度高：在癌症发生早期，由于抗原-抗体反应的高特异性和高敏感性，即使在血清中有大量白蛋白和其他蛋白的干扰，也可以在极低的浓度下被准确检测到；②高特异性：健康人与肺部良性病变者的血清中没有或含量很低，而肿瘤患者体内表达量提高，易于肿瘤早期鉴别诊断。单独的自身抗体分子特异性和敏感性都较低，无法满足肺癌早期筛查诊断的需要，而如果把若干自身抗体分子组合起来，进行联合筛查，可极大提高诊断的特异性和敏感性。

原始出处：

Louise M. Henderson, PhD1,2; M. Patricia Rivera, MD1,3; Ethan Basch, MD1. Broadened Eligibility for Lung Cancer Screening：Challenges and Uncertainty for Implementation and Equity. JAMA. 2021;325(10):939-941. doi:10.1001/jama.2020.26422