江泽飞：2011乳腺癌领域四大关键词

图分子分型在乳腺癌中的受关注度日益提高

　　2011年岁末，为盘点一年来乳腺癌领域值得关注的进展，我们采访了军事医学科学院附属医院（解放军307医院）江泽飞教授，并根据采访内容提炼出可代表过去一年乳腺癌领域重要事件的四个关键词——贝伐珠单抗、St.Gallen、阴性结果、原创研究。

　　关键词一贝伐珠单抗

　　引子2011 年6 月28～29 日，在美国FDA召开的有关取消贝伐珠单抗用于转移性乳腺癌适应证的听证会上，FDA 肿瘤药物咨询委员会（ODAC）的6名专家均表示赞成。2011年11月18日，FDA宣布取消贝伐珠单抗治疗乳腺癌的适应证。大家不禁发问，贝伐珠单抗的故事如何继续？

　　“在FDA宣布取消贝伐珠单抗治疗转移性乳腺癌适应证的当天，我正好和ASCO现任、候任主席及CSCO现任、候任主席在一起开会，而当时我们讨论的话题就是—— 从贝伐珠单抗的故事我们学到了什么。”江教授说，贝伐珠单抗这次的事件，无论是对于科学研究、临床治疗，还是企业研发领域，都是个很大的警示——研究证据的级别要足够高同时要有明确的患者获益，才能经受住市场的考验。江教授对该事件引发的思考总结为以下三点。

　　第一，今后我们是否还会继续使用贝伐珠单抗？当与国外一些专家讨论时，当时他们给出了基本否定的回答。而在中国，本来贝伐珠单抗治疗乳腺癌这一适应证就尚未得到SFDA 批准，在现在这种情况下再继续使用，岂不就是“really offlabel”了？因此，我们应该冷静思考这个产品在用于乳腺癌治疗方面的价值，绝对不能再“ 滥用”，而是应“ 慎用”，包括该药在二、三线患者中的应用，及与其他产品的合用等。

　　第二，根据E2100研究的结果，2011年美国《NCCN 乳腺癌临床实践指南（第2版）》及中国版《NCCN 乳腺癌临床实践指南》，均保留了贝伐珠单抗联合紫杉醇周疗用于转移性乳腺癌一线治疗的推荐，欧洲食品药品管理局（EMEA）也对于这一组合在乳腺癌中的应用予以了保留。FDA也宣称，若能得到进一步高质量的临床研究证实贝伐珠单抗与紫杉醇的联用能改善OS和生活质量，则该适应证可获得新的批准。此外，如果今后的研究能筛选出获益较大而不良反应较小的群体，也可批准该药专门用于此类患者。江教授也提醒大家：毕竟对于人表皮生长因子受体2（HER2）阴性乳腺癌患者来说，靶向药物成功的例子并不多；而贝伐珠单抗联合紫杉醇可使患者无进展生存（PFS）期从5.8个月延长到11.4 个月，可见部分患者还是能从中获益的。因此，他认为，根据现有指南，临床上可考虑谨慎使用贝伐珠单抗联合紫杉醇用于HER2阴性患者，但不推荐。

　　第三，FDA 做出这个决定的主要理由是贝伐珠单抗不能延长乳腺癌患者的总生存（OS）期，以及该药毒性反应较大和价格较贵。此外这一事件也与美国经济甚至政治等方面不无关系，但这也的确给制药企业敲响了警钟。即今后设计和开展一些临床研究时应注意实际应用范围及价值。以贝伐珠单抗为例，继 E2100 研究之后，研究者并未满足，相继开展了AVADO、

　　RIBBON-1、RIBBON-2等研究，甚至还有一些将该药用于乳腺癌（新）辅助治疗的尝试。不过，也有专家认为，对于目前还没有很理想治疗选择的三阴性乳腺癌（激素受体、HER2均为阴性），可以开展贝伐珠单抗的相关针对性研究，以确定其对这类人群的意义。

　　关键词二St.Gallen

　　引子时隔两年，瑞士小城圣加仑（St.Gallen）又迎来了来自世界各地的乳腺癌研究者们。虽然受到日本东北部海域地震及海啸的影响，参会者比预计人数略有减少，但会议最后一日的共识讨论环节，现场气氛依然被热烈的讨论推上了高潮。而且，与以往有所不同的是，在台上就坐的各位学者中，首次出现了一位中国医生的面孔。

　　“既紧张，又激动。”江教授当时用简短的两个词语形容了自己在台上的感受。而这次难忘的经历，也使他感到了作为一名中国乳腺癌学者的自豪感和责任感： “与以前相比，我国学者在国际上的地位已经大大得到了提高，但同时，我们也应该意识到自己肩负的重任和未来的努力方向。”当谈及2011 年《St.Gallen 早期乳腺癌初始治疗国际专家共识》时，江教授认为，这次会议在总结过去两年间乳腺癌诊治领域主要进展的基础上，也奠定了未来两年该领域的基本治疗方向。

　　第一，本届会议对乳房手术部分未进行更新，在外科治疗部分主要对乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）相关问题进行了讨论和投票。多数专家反对常规应用免疫组化来提高SLN微转移灶的检出。SLN有孤立肿瘤细胞（ITC）的患者，无论是接受乳房切除还是保留乳房手术，专家组都不同意常规行腋淋巴结清扫（ALND）；SLN微转移患者接受保乳手术时，无论微转移灶相对大小如何，多数专家认为可不对其行ALND。多数专家认为，应谨慎对待 ACOSOG0011研究结果。

　　第二，局部区域治疗策略走向精细。研究者围绕部分乳腺加速照射、大分割全乳照射、瘤床剂量追加和局部区域复发后治疗进行了互动和交流（注：详见《中国医学论坛报》2011 年3 月24 日B5 版）。可以说，对于乳腺癌手术后的放疗，目前更主张选择对适合的患者进行更加精确的放疗。

　　第三，在原有主要根据临床特征来确定的危险分类基础上，按照免疫组化等病理学方法判定的乳腺癌新分子分型，可谓实现了乳腺癌分型中临床与病理的完美对接。江教授认为，现在的乳腺癌治疗，可被理解为在根据患者临床、病理特征来界定的分子分类基础上的个体化治疗，但对于新加入分子分型判断中的新指标—— Ki-67，还是要注意其标准检测仍有限制、不能直接影响治疗决策制定等问题。但不得不说，新分子分型的诞生，都将对今后乳腺癌认识和诊治策略产生深远影响。

　　关键词三阴性结果

　　引子虽然每年的ASCO年会对全球肿瘤学者而言都是一个大趴体（网络用语，意指聚会，party），但今年这场“ 趴”可能并不是乳腺癌研究者的 “菜”。用业内一些专家的话来说，2011年ASCO年会没有特别‘重磅’的研究抓人眼球，甚至还有些阴性研究结果令人有所失望。

　　江教授介绍，2011 年ASCO 年会上乳腺癌研究进展未能带来对临床实践的直接影响和改变，不过，还是有一些研究值得大家回味。

　　第一，在乳腺癌预防方面，芳香化酶抑制剂（AI）可能用于绝经后妇女的乳腺癌预防。MAP.3研究对4560名绝经后高危妇女进行中位随访35个月的研究后发现，依西美坦可显著降低此类妇女侵袭性乳腺癌的年发生率（0.19%对0.55%，P=0.002）。但同时也有研究者指出，鉴于AI预防乳腺癌的证据非常有限，目前还是持谨慎态度。

　　第二，区域淋巴结照射对早期乳腺癌患者的意义得到探讨。MA.20研究结果提示，全乳放疗中加入区域淋巴结照射可改善腋窝淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌患者的5 年无病生存（DFS），但OS 并未得到显著改善，且放射性肺炎和淋巴结水肿的发生率也有升高。

　　第三，PARP抑制剂对于三阴性乳腺癌的价值未获证实。在既往Ⅱ期研究中，PARP抑制剂iniparib联合GC方案（吉西他滨+卡铂）可改善转移性三阴性乳腺癌患者OS。但本届ASCO会议上美国一项Ⅲ期研究的结果却未能进行有效验证：对于519例患者，iniparib+GC可显著改善患者 PFS，但未能显著改善OS。

　　关键词四原创研究

　　引子一年一度的圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）成为每年乳腺癌领域研究的一个重要的公布平台。2011 年，又一位中国学者给我们带来了惊喜：中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授作为主要研究者（PI）在大会上报告了一项原创性研究。这也是我国学者首次在SABCS现场进行原创性研究的口头报告。

　　“我认为，这代表着我国学术领域的一种进步。从多年前学习和参照国外研究，到讨论国际和国内指南的修订，参与国际共识的表决，以及登上国际舞台汇报自己的研究成果，我国乳腺癌学者们多年来的努力不断得到印证。”江教授对我国学者近年来取得的成绩进行了高度评价。此外，中国乳腺癌临床研究协作组（CBCSG）的系列研究结果也在2011年全国乳腺癌大会的专场上进行了展示，也体现了我国乳腺癌学者们学习吸收、创新提高、团结协作的精神。

　　另外，江教授还特别提及了著名癌症研究杂志《癌细胞》（Cancer Cell）在其网站上发布的题为《关注中国》（Spotlight onChina,Supplement to Cancer Cell 2012）的增刊。该增刊着力介绍了中国癌症治疗研究的进展。国家卫生部陈竺部长及国内多位知名院士、学者，受邀从政府责任、癌症基因组学研究、肝癌诊断及研究、乳腺癌筛查及分子生物学研究、循环肿瘤细胞的研究和应用、肿瘤细胞代谢研究及基于中国人群特殊基因背景的靶向治疗等多个角度和方面，对中国近年来在癌症诊治研究领域的进展进行了介绍，江教授也是受邀学者之一。

　　不过，他也在最后强调：“虽然中国肿瘤学研究所取得的成绩有目共睹，但我们仍然肩负着重要的责任，那就是如何进一步改善我国肿瘤患者的诊治水平，以及如何监测和预测哪些患者确实能从治疗中获益。”滨+卡铂）可改善转移性三阴性乳腺癌患者OS。但本届ASCO会议上美国一项Ⅲ期研究的结果却未能进行有效验证：对于519例患者，iniparib+GC可显著改善患者PFS，但未能显著改善OS。

　　关键词四原创研究

　　引子一年一度的圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）成为每年乳腺癌领域研究的一个重要的公布平台。2011 年，又一位中国学者给我们带来了惊喜：中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授作为主要研究者（PI）在大会上报告了一项原创性研究。这也是我国学者首次在SABCS现场进行原创性研究的口头报告。

　　“我认为，这代表着我国学术领域的一种进步。从多年前学习和参照国外研究，到讨论国际和国内指南的修订，参与国际共识的表决，以及登上国际舞台汇报自己的研究成果，我国乳腺癌学者们多年来的努力不断得到印证。”江教授对我国学者近年来取得的成绩进行了高度评价。此外，中国乳腺癌临床研究协作组（CBCSG）的系列研究结果也在2011年全国乳腺癌大会的专场上进行了展示，也体现了我国乳腺癌学者们学习吸收、创新提高、团结协作的精神。

　　另外，江教授还特别提及了著名癌症研究杂志《癌细胞》（Cancer Cell）在其网站上发布的题为《关注中国》（Spotlight on China,Supplement to Cancer Cell 2012）的增刊。该增刊着力介绍了中国癌症治疗研究的进展。国家卫生部陈竺部长及国内多位知名院士、学者，受邀从政府责任、癌症基因组学研究、肝癌诊断及研究、乳腺癌筛查及分子生物学研究、循环肿瘤细胞的研究和应用、肿瘤细胞代谢研究及基于中国人群特殊基因背景的靶向治疗等多个角度和方面，对中国近年来在癌症诊治研究领域的进展进行了介绍，江教授也是受邀学者之一。

　　不过，他也在最后强调：“虽然中国肿瘤学研究所取得的成绩有目共睹，但我们仍然肩负着重要的责任，那就是如何进一步改善我国肿瘤患者的诊治水平，以及如何监测和预测哪些患者确实能从治疗中获益。”