专家辩论：血管内治疗还是静脉溶栓更好？
2012-07-06 邓涛 中国医学论坛报
正方：Thomas Leng教授 强有力证据证实静脉溶栓安全有效 1995年，美国一项多中心研究结果显示，对发病3 h内的急性缺血性卒中患者，应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓有效。1996年，美国FDA批准了急性缺血性卒中发病3 h内可使用rt-PA静脉溶栓治疗。2008年，SI
正方：Thomas Leng教授 |
强有力证据证实静脉溶栓安全有效 1995年，美国一项多中心研究结果显示，对发病3 h内的急性缺血性卒中患者，应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓有效。1996年，美国FDA批准了急性缺血性卒中发病3 h内可使用rt-PA静脉溶栓治疗。2008年，SITS-ISTR研究结果公布，急性缺血性卒中发病3～4.5 h内应用rt-PA静脉溶栓亦得到认可。目前，静脉溶栓治疗已获得各指南推荐。 与静脉溶栓治疗相比，血管内治疗并无同样有力的证据予以证实，主要是回顾性研究的结果。我们医生的原则是不能伤害患者，需要进行安全的治疗，并要有确切证据。 |
动脉溶栓就像一匹野马，我们必须把它“拴住” 对于急性缺血性卒中患者，每分钟有百万神经元细胞死亡，动脉再通治疗是以时间为代价，如细胞都死了，血管再通也无意义。对于某些重症患者，可能静脉溶栓的效果并不十分理想，但又有多少证据能证明动脉溶栓优于静脉溶栓呢？仅与安慰剂进行比较是不具有说服力的。 |
 反方：李焰生教授 |
正方：Wengui Yu教授 |
静脉溶栓适用于广大患者 静脉溶栓能及时、尽早地为广大患者服务，其适用于大多数医院、医生及患者。与仅能为少数患者服务的血管内治疗相比，静脉溶栓是符合中国国情的、缺血性卒中有效治疗手段。即使对于重症患者，我们也应第一时间考虑静脉溶栓，如效果不好，再考虑血管内治疗。 |
证据表明血管内治疗技术日趋完善 血管内治疗代表一种新技术，证实其安全、有效的证据级别虽并非足够强，但亦能给我们带来重要启示。况且，新技术不能仅依靠等待随机对照试验（RCT）的结果再尝试开展。 PROACTⅡ研究结果证实，对急性缺血性卒中患者，动脉溶栓治疗有效。目前多项证据显示，机械取栓的再通率逐渐提高，患者临床预后亦获得很大改善。 |
反方：Lei Feng教授 |
 正方：徐安定教授 |
对于大血管病变，血管内治疗是较好的选择 血管内治疗包括动脉溶栓、机械取栓及早期支架置入等。有大血管病变是选择血管内治疗的前提，大血管闭塞患者接受静脉溶栓后再通率低、预后差，血管内治疗可能为患者带来益处。动脉溶栓确实出血风险相对较高，但只要给患者带来的获益大于风险，仍可考虑。 近期有多项研究结果提示，各类新的机械取栓装置用于缺血性卒中的急性期治疗获得了良好效果，虽然在人群选择上受到限制（仅限于有大血管病变的患者），证据级别并非最高，但也为该疗法提供了有利证据。对于发病4.5 h内大血管病变患者，血管内治疗是较好的选择。 |
血管内治疗是“量体裁衣”，有的放矢 与盲目的静脉溶栓相比，血管内治疗在造影直视下进行，能观察血栓的位置、大小及堵塞范围，治疗有的放矢。对具体患者来说，可根据不同病变情况选择不同处理方法，血管内治疗是“量体裁衣”，进行个体化治疗。 北京天坛医院缪中荣教授总结道，在有循证医学证据支持的情况下，对于在时间窗内的患者，应给予积极的静脉溶栓治疗。而对于大血管病变的患者，血管内治疗具有其优势。 |
反方：David Wang教授 |
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