肾上腺CT未见异常的原发性醛固酮增多症1例

前言

患者因“发现低血钾半月余”入院，既往有高血压病史。入院后完善相关检查，发现醛固酮水平偏高，肾素水平偏低，醛固酮肾素比值升高。行卡托普利实验和生理盐水实验，诊断为原发性醛固酮增多症（原醛）。原醛是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮导致体内潴钠排钾血容量增多肾素-血管紧张素系统活性受抑制临床主要表现为高血压和低血钾醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比原醛患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重因此早期诊断、早期治疗就显得至关重要。该患者进一步行分型诊断，肾上腺CT未见异常，行肾上腺静脉采血，明确右侧肾上腺为分泌的优势侧。患者后续行右侧肾上腺切除术，术后随访血钾及肾上腺激素水平恢复正常，血压控制平稳。因此，对难治性高血压及高血压伴低血钾人群进行原醛的规范化筛查及诊疗，对临床工作有着现实的指导意义。

案例经过

患者女性，60岁。因“发现低血钾半月余”就诊于我院。患者于半月前就诊于某骨科医院治疗腰椎间盘突出查血钾2.33mmol/L，给予补钾治疗复查血钾 3.85mmol/L，无呕吐、头晕、头痛，无心悸、腹胀、腹泻，患者为求进一步诊治遂来我院，门诊以“低钾血症”收入我科。起病来患者神志清、精神可，睡眠、食欲稍差，大小便如常，体力体重无明显变化。既往史：有腰椎间盘突出病史；高血压25年，最高为200/115mmHg，口服氨氯地平1片 每日1次，未监测血压；20年前行阑尾切除术；6年前行腰椎间盘微创手术。查体：体温：36.3℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：144/84mmHg，其他无异常。

入院后完善相关检查，具体结果如下：

1)心电图：1.窦性心律 2.心电轴轻度左偏 3.QTC间期延长；.

2)CT胸部平扫 ：1.左肺上叶磨玻璃灶；2.左肺上叶舌段及右肺下叶纤维灶；3.主动脉壁少量钙化；

3)CT肾上腺平扫+增强：1.双侧肾上腺CT平扫+增强未见明显异常；2.左肾结石；右肾小囊肿。

4)MRI-腰椎平扫 ：1.腰椎退行性变；2.腰3-5相邻椎间盘突出。

5)临床检验指标，详见表1。

表1 入院后患者临床检验指标

患者卡托普利试验和生理盐水试验均为阳性，原发性醛固酮诊断明确，但肾上腺CT提示未见异常。进一步完善肾上腺静脉采血，明确分型诊断。右侧肾上腺静脉醛固酮水平超过检测上限。稀释后分析明确该患者为右侧肾上腺分泌优势。患者分型诊断明确后转入泌尿外科行右侧肾上腺切除术，术后病理提示右侧肾上腺皮质腺瘤。术后未行补钾及降压治疗，出院前给予氨氯地平降压治疗；术后2周复查血钾和肾上腺激素水平均在正常范围内，血压在口服氨氯地平的情况下控制可。

案例分析

检验案例分析：

患者入院的第一天检测的皮质醇结果分析后皮质醇呈日节律（表2）。而高血压四项指标中醛固酮稍高，肾素降低，醛固酮肾素比值升高，可考虑“原醛”，但是查其当天的血钾并不高，联系临床得知患者在入院前低血钾半月余，采血前进行了补钾。故此，检验科建议临床医生进一步做卡托普利试验和生理盐水试验。完善卡托普利试验和生理盐水试验，结果如下（表3，4）。

表2 皮质醇节律

表3 卡托普利试验

表4 生理盐水试验

患者卡托普利试验和生理盐水试验均为阳性，原发性醛固酮诊断明确，但肾上腺CT提示未见异常。临床医生向患者交代病情，患者要求若分型诊断为单侧病变，积极行手术治疗。故进一步完善肾上腺静脉采血，明确分型诊断。采血过程中实时送检采血标本，及时反馈采血后的皮质醇水平，根据皮质醇浓度判断采血是否成功。皮质醇结果提示双侧肾上腺采血成功，并且右侧肾上腺静脉醛固酮水平超过检测上限，给予稀释重新检测，获得确切的醛固酮水平。分析后明确该患者为右侧肾上腺分泌优势（表5）。

表5 肾上腺静脉采血

临床案例分析：

1.从检验结果诊断

患者因低血钾入院，同时伴有高血压。首先要鉴别低血钾伴高血压的相关疾病，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾小管酸中毒以及Liddle综合征等。患者皮质醇水平不高且节律正常，无满月脸、水牛背及皮下紫纹，故暂不考虑库欣综合征；24小时尿钾37.05 mmol，考虑肾性失钾，肝肾功能正常，且肾素偏低，醛固酮偏高，醛固酮肾素比值54.87，虽然患者筛查前口服氨氯地平降压治疗可能导致醛固酮肾素比值的假阴性，但该患者在口服氨氯地平的情况下仍为阳性，考虑筛查结果阳性有意义，故暂考虑原发性醛固酮增多症。进一步患者完善了卡托普利试验和生理盐水试验，结果均为阳性。故该患者原发性醛固酮增多症诊断明确

2.分型诊断及治疗

在“原醛”诊断明确的情况下，接下来进行分型诊断。对于单侧肾上腺病变，手术可以达到临床缓解，甚至生化完全缓解，预后较好。该患者完善肾上腺CT，结果提示双侧肾上腺未见异常。由于CT分型诊断存在着局限性（无法发现微小腺瘤，且不能鉴别无功能瘤和醛固酮瘤），因此，在该患者同意若为单侧病变同意手术治疗的情况下，完善肾上腺静脉采血，结果提示右侧为分泌优势侧（图1）。转至泌尿外科行右侧肾上腺切除。术后病理提示为右侧肾上腺腺瘤（图2）。

图1 双侧肾上腺显影

图2 术后右侧肾上腺病理结果

术后随访：术后2周患者血钾和肾上腺激素水平均在正常范围内（表6）。

表6 术后随访

知识拓展

1. 分型诊断肾上腺静脉采血优于肾上腺CT

原发性醛固酮增多症（PA）更常见的是散发性疾病，包括单侧和双侧形式。单侧形式包括醛固酮腺瘤 (APA) 和单侧弥漫性增生或多结节增生，占 PA 病例的30-40%。双侧 PA 也称为特发性醛固酮增多症或双侧肾上腺增生，是其余散发病例的最常见形式。家族性醛固酮增多症 (FH) 相对罕见，占病例的不到5%。PA是常见的继发性高血压的病因，主要的表现为高血压伴低血钾。实验室检测主要表现为醛固酮升高，肾素降低，醛固酮肾素比值升高。常见的病因有醛固酮瘤（35%）和特发性醛固酮增多症(60%)。对于单侧病变的患者手术预后较好，但肾上腺CT分型诊断存在局限性，无法发现微小腺瘤，且不能鉴别无功能瘤和醛固酮瘤，CT的判断单侧和双侧的正确性只有53%，其中25%的单侧病变患者被误判为双侧22%的双侧病变患者被误判为单侧[1]。而肾上腺静脉采血鉴别单侧或双侧分泌的灵敏度和特异度均可达到90%以上明显优于肾上腺CT(78％和78％)，因此肾上腺静脉采血是目前原醛症分型诊断的”金标准”[2]。但肾上腺静脉采血属于有创性操作，且全程需要临床与检验的积极配合。然而并不是所有的PA患者都需要行肾上腺静脉采血，对于年轻(<35岁)患者合并自发性低钾血症、醛固酮大量分泌且CT符合单侧腺瘤可无需进行肾上腺静脉采血直接接受单侧肾上腺切除手术[3]。

2. 醛固酮分泌随年龄的变化

在正常人群中观察到肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS) 的活性随年龄增长而降低，且钠的补充状态无关。在60岁以上的人群中肾素生成减少变得明显（图3)[4]。肾素水平随着年龄的增长而降低可能是由于肾功能的逐渐降低。此外，远端肾小管功能逐渐下降，肾脏排钾能力下降，导致老年人易患高钾血症。同时钾潴留刺激醛固酮生成以维持血钾正常：这导致醛固酮肾素比值（ARR）随着年龄的增长而增加。从而导致老年患者的 ARR 较高，进而对老年患者原醛的筛查和诊断产生影响。

另外，醛固酮对钠摄入的反应随着年龄的增长而发生变化。有研究比较了，自由钠摄入人群的血清醛固酮与限钠人群的血清醛固酮之间的比率（SASSI，钠调制醛固酮抑制刺激指数）：SASSI 值越高表明醛固酮调节异常[5]。SASSI 升高与肾小球滤过率降低和肾血浆流量减少有关。在高血压患者中，随着年龄的增长，女性醛固酮对血管紧张素II的反应急剧下降，而男性则没有。在另一项研究中，随着年龄的增长，观察到肾血浆流量对血管紧张素II的反应减弱，与性别无关，而与钠调制醛固酮抑制刺激指数（SASSI）呈负相关。在这个大型队列中，血浆肾素活性随着年龄的增长而逐渐下降，而血浆和尿醛固酮水平保持不变[6]。综上所述，对于老年患者单纯的通过ARR进行筛查原醛，存在着假阳性的可能。需要进一步完善功能试验明确诊断。

图3 老年人群 RAAS 病理生理学的简化概述

案例总结

从检验的角度来看，患者以典型的醛固酮稍高，肾素降低，醛固酮肾素比值升高现象，但是考虑患者为老年女性，在60岁以上的老年人存在ARR升高的情况，从而导致原醛筛查假阳性。故此，我们结合患者生化血钾结果来看，发现血钾正常。那么此时诊断“原醛”是否成立是一个问号？联系临床得知患者低钾半月并且入院是在补钾后采血。并结合患者24小时尿钾为37.05 mmol/24h（>30 mmol/24h）可考虑为“原醛”。待临床医生做肾上腺CT和生理盐水、卡托普利试验确诊疾病。

从临床角度看，该患者以高血压伴低血钾入院，诊断和鉴别诊断涉及到多种功能试验和检测，因此，需要临床与检验的密切深入的合作。本例病人的肾上腺CT结果为未见异常，但是生理盐水、卡托普利激发试验结果均为阳性，在明确诊断为原发性醛固酮增多症的情况下，在肾上腺静脉取血过程中，患者肾上腺静脉的醛固酮水平超过检测上限，检验科对样品进行稀释复检，确保得出检测精确的检验结果。此外，由于右侧肾上腺静脉解剖位置的特性，且变异较多目前也无相应的耗材，故影响着肾上腺静脉采血的成功率。因此，检验配合临床，快速检测皮质醇，及时得到插管是否成功的反馈，从而提高肾上腺静脉采血的成功率。对于判断患者的分型诊断至关重要，达到了真正改善患者预后的目的。

专家点评：

高凌，主任医师，武汉大学人民医院东院内分泌科

原发性醛固酮增多症是高血压伴低血钾常见的病因，该病例规范及完整的完成原醛的诊断及鉴别诊断。对于原醛的分型诊断，肾上腺静脉采血虽然是原醛的诊断“金标准”，但由于技术的限制，不能在临床中很好的普及。本例患者在肾上腺CT提示未见异常的情况下，通过检验科积极的配合，成功的完成了肾上腺静脉采血，明确优势侧，术后达到完全生化缓解。诊断过程条理清晰、叙述清楚，体现了临床与检验积极配合在临床诊断中的重要性，其中检验协助临床做出正确、全面的诊断起到了决定性的作用。

【参考文献】

1 Young WF， Stanson AW， Thompson GB， et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery. 2004；136(6)：1227-1235.

2 中华医学会内分泌学分会.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)[J].中华内分泌代谢杂志，2020，36(09)：727-736.

3 Funder JW， Carey RM， Mantero F， et al. The Management of Primary Aldosteronism： Case Detection， Diagnosis， and Treatment： An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. The Journal of clinical endocrinology and metabolism， 2016，101(5)：1889-1916.

4 Mulatero P， Burrello J， Williams TA， et al. Primary Aldosteronism in the Elderly[J]. J Clin Endocrinol Metab， 2020，105(7)：dgaa206.

5 Vaidya A， Underwood PC， Hopkins PN， et al. Abnormal aldosterone physiology and cardiometabolic risk factors[J]. Hypertension， 2013，61(4)：886-93.

6 Nanba K， Vaidya A， Williams GH， et al. Age-Related Autonomous Aldosteronism[J]. Circulation， 2017，136(4)：347-355.