BMJ述评：中国防控乙肝重点在控制围产期病毒传播

乙型肝炎（乙肝）病毒感染在中国是最为严重传染病之一。尽管自1982年已有乙肝疫苗可以有效预防，但目前中国仍约有9300万乙肝病毒（HBV）携带者，每年用于治疗乙肝的费用约1000亿元人民币（约合106亿英镑，123亿欧元，160亿美元）。乙肝感染不仅增加了患肝癌和肝硬化的风险，而且乙肝患者还可能在求学、工作、人际关系及家庭中受到歧视。

中国政府于1992年提出新生儿接种乙肝疫苗策略，随后于1999年开始实施扩大免疫计划并特别强调刚出生新生儿及时接种疫苗。自2002年中国政府开始免费为新生儿提供疫苗，并且在2009-2011年政府还为15岁以下未接种乙肝疫苗的儿童提供免费疫苗。

政府所采取的上述措施为控制中国乙肝感染的传播起到重要作用，而且全国乙肝携带率也由1992年9.8%下降到2006年的7.2%.与此同期，5岁以下儿童感染乙肝的人数由602万下降至65万。中国适龄儿童乙肝疫苗全程接种率和首针及时接种率分别由1999年的70.7%和29.0%上升至2010年的94.0%和88.0%.虽然中国在乙肝控制方面取得很大进步，但目前仍面临一些挑战。其中，乙肝病毒母婴传播是中国乙肝感染的主要来源，40%-50%新感染者是由于母婴传播所致，即便给乙肝病毒携带者母亲所生的新生儿注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗也不能完全预防母婴传播。有研究表明8%～32%母婴传播所致的免疫预防失败是由于母亲乙肝e抗原（HBeAg）阳性并具有较高的HBV DNA病毒载量。在中国大约有6.4%的适龄孕妇乙肝表面抗原（ HBsAg）阳性，其中30%的HBsAg阳性者具有HBeAg阳性。HBeAg阳性的孕妇所生的新生儿具有较高的乙肝感染率，其具体发病机制至今仍不清楚。研究表明孕妇HBeAg阳性与孕妇高病毒血症密切相关，同时HBeAg阳性的孕妇具有较低的乙肝核心抗体（ HBcAb）滴度更易于导致乙肝的母婴传播。发生母婴传播的原因可能发生在产前经胎盘感染进行传播，或者由于母血经胎盘渗漏进入血循环感染，也有可能经感染乙肝病毒的母亲外周血单核淋巴细胞穿越胎盘屏障进入胎儿体内。

在抗病毒治疗方面，对于慢性乙肝孕妇在孕晚期给予拉米夫定抗病毒治疗似乎比较安全。然而，长时间的抗病毒治疗可降低母亲的HBV DNA病毒载量至检测值以下但并不能预防乙肝母婴传播。孕妇使用新型抗病毒药物替诺福韦或许具有更高的效果和更好的安全性，但抗病毒孕妇注册登记机构所开展的大范围孕妇服用替诺福韦抗病毒的安全性和治疗效果评价是针对人类免疫缺陷病毒感染，而非乙肝病毒感染。

更为重要的是，中国各大城市中居住大量具有HBsAg阳性和HBeAg阳性的育龄妇女，她们作为流动人口严重影响乙肝疫苗免疫规划的实施。另外，在中国偏远的农村还存在在家中生产的现象，这将对实施新生儿首针及时接种乙肝疫苗带来很大困难。

综上所述，阻断乙肝母婴传播无疑是中国控制乙肝的重要环节。国家卫生部在“十二五”卫生发展规划纲要中提出国家控制乙肝的目标为至2015年全国全人群HBsAg携带率≤6.5%，5岁以下儿童HBsAg携带率低于1% .另外，中国政府还启动“十一五”和“十二五”国家重大科技专项投入资金资助乙肝等重大传染病的防治。

为实现政府制定的控制乙肝的目标，我们提出以下措施：首先，必须扩大新生儿乙肝疫苗接种覆盖率。对于疫苗冷链运转困难的较为偏僻的农村地区，我们建议政府探索切实可行的以村为基础的冷链运转模式，确保提高疫苗接种的覆盖率。其次，为阻断围产期母婴乙肝传播，在孕期和分娩后应密切监测所有HBsAg阳性母亲及其新生儿。对于预防乙肝母婴传播的策略以及孕期母亲抗病毒治疗降低体内HBV DNA浓度水平，应该综合平衡考虑其风险和获益关系，以达到最优化预防和治疗的效果。总的来说，在孕晚期母亲抗病毒治疗可以有效预防乙肝母婴传播，但在利用抗病毒药物治疗时要考虑个体因素，制定和实施个体化治疗方案。最后，有必要在乙肝母婴传播的流行病学、传播途径、预防和治疗等方面进一步开展深入的研究工作。