病例分享：这样的肺结节，我一开始就考虑是肺癌，但仍建议他等3个月！

前言：肺结节即使考虑是肺癌，而且也确实该开刀了的样子，我仍建议他等三个月再来定，这是有教训的！自己亲历的曾经有影像无比典型，就头一天的CT上看是混合磨玻璃密度的肺结节，约2厘米大小，瘤肺边界清楚、分叶明显，灶内有实性成分，妥妥影像上是肺癌的。但叫他再复查了一下靶扫描（间隔真的只有一天），结果病灶完全不见了！还有碰到混合磨玻璃结节，瘤肺边界清、分叶明显、灶内实性成分明显、血管空行进入均有，予以手术，切出来病灶摸不清楚，病理报告只有局部少许慢性炎伴肺泡上皮增生的！所以不管影像有多典型，只要是首次发现，磨玻璃密度，尤其是混合磨玻璃密度的，一定要随访一次，哪怕只有1周、2周也是好的。当然若从影像上看，风险并没有到马上必得手术，则还是间隔3-4个月左右为妥，若万一是炎性，也让机体有个吸收的过程。今天分享的这位结节影像当然也是典型恶性的，但他到我门诊就诊时，我告诉他考虑早期肺癌，但由于一是仍以磨玻璃成分为主，二是发现时间还太短且是第一次。建议先过三个月来复查，如果没有好转吸收再考虑手术，因为并不影响预后。今天没有展示他在当地医院的影像资料，因为当时没有预留，但由于与复查的没有明显变化，所以也能说明问题的。

病史信息：

患者发现肺结节3个月入院（三个月前首次发现结节时已来我门诊看过，我建议他过3个月复查后再考虑手术）。没有症状。有高血压史。

影像展示与分析：

非薄层平扫：

左上叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界较清，灶内有少许偏实性成分，五年后也血管穿行。

薄层影像：

薄层显示的细节更清晰点，瘤肺边界清，整体轮廓清楚，灶内有细支气管扩张或小空泡征，少许偏实性成分，密度略不均。

靶重建图像：

病灶分叶，密度不均，有小棘突征以及小血管进入。整体轮廓与边界清。

微小血管进入，细毛刺征，灶内密度略显杂乱，有小空泡征。

灶内血管穿行，边缘毛糙，微小血管进入。

血管穿行明显，边缘毛糙，密度不均。

血管间隙不明显、瘤肺边界清，有一定膨胀性，似见血管弯征。

密度显杂乱，灶内细支气管扩张、轮廓与边界清。

边缘毛糙与密度不均。

血管间隙消失，灶内血管穿行。

血管进入与穿行，表面分叶，有实性成分。

血管进入以及灶内空泡征，轮廓与边界清。

血管穿行明显。

整体轮廓与边界清、分叶征明显、微小血管多支多处进入、灶内小空泡样征。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶是很典型的恶性影像表现，整体轮廓与边界清、表面分叶、边缘毛刺与小棘突、灶内细支气管扩张与小空泡征、周围血管进入并穿行、密度不均略显杂乱，再加上随访3个月持续存在无吸收好转。考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型。

2、手术方式：由于病灶总体还小，而且实性成分只是点状，肯定没达25%以上，按肺癌诊疗指南亚肺叶切除已经足够。但由于这位置距离肺门部较近，楔形切除有困难，不能保证切缘以及能够实施，所以考虑行舌段切除。淋巴结可以采样，其实也可不采，因为不可能存在转移的。

最后结果：

由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其实施单孔胸腔镜下左上叶舌段切除加淋巴结采样术。手术顺利，术后恢复非常好。

病灶切面灰白，质硬，肉眼看就是像恶性的。

术中病理示：贴壁生长的腺癌，局灶可疑浸润。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁60%，腺泡型40%，淋巴结采样阴性，切缘阴性。

感悟：

现在临床上有许多结友也好，同道也好，都觉得一发现肺结节考虑恶性范畴的，总想马上手术切除。患者担心随访会不会突然进展导致转移或预后不同，医生觉得反正考虑肺癌，迟早都要开，还不如早开。当然或许也有业绩方面的考虑。但我想，在以磨玻璃成分为主的早期肺癌中，已经有那么多的临床研究，也有指南与共识均指出初筛发现的磨玻璃结节该如何随访与决策的建议，这种密度的适当观察又不影响结果，但却可以将那少部分炎性恢复期或非肿瘤性质的磨玻璃病变得以排除。真的，磨玻璃肺癌再典型，也是至少随访一次为妥，不吃亏！