Anesthesiology：老年髋部骨折围手术期处理

全世界每年发生一百六十五万例髋部骨折，随着人口老龄化发展，该数字将以每年25%的速度增加。但是随着人们对骨质疏松和摔伤的关注，近来髋部骨折发生率较前降低。髋部骨折尽管手术操作不甚复杂，但由于髋部骨折多见于老年患者，所以患者预后较差。髋部骨折严重影响日常活动、降低生活质量，其中1/3患者在术后一年内死亡。

由于此类患者常有多种并存病，其治疗对临床医生构成巨大挑战。为了改善预后，对该类患者的治疗做出多方面改进：优化手术器械、早期活动、预防性使用抗凝药物和抗血栓药物、进行专门康复治疗。但是自1998年，死亡率并未进一步降低。针对上述问题，巴黎大学的Jacques进行汇总分析，对老年髋部骨折围手术期处理进行详细阐述，该综述发表于Anesthesiology上。

发病率和死亡率

住院期间死亡率为2.3%-13.9%，术后六个月内死亡率为12%-23%。死亡率在伤后6个月内增加，随后降低，男性患者死亡率高于女性。与择期髋关节置换术相比，髋部骨折患者死亡率增加6-15倍。上述情况与后者躯体情况较差有关：75%患者大于70岁，95%患者至少有一种并存病。约3/4死亡患者的原因与其自身并存病有关。因此，老年、制动、并存病是髋部骨折预后较差的三个重要因素。一些急性疾病如中风和心脏病发作等，可导致跌倒进而发生髋部骨折。总的来说髋部骨折患者多伴有下列情况：老年、多种并存病、新发内科疾病，上述因素导致该病患者预后较差。

早期手术

研究人员对包含191873例患者的35个研究进行系统分析，发现早期手术（24-48小时内）可明显降低死亡风险。但由于多数研究为观察性研究，存在多种混杂因素的影响，如部分患者手术延迟是由于身体条件所限，这类患者本身预后较差。目前对于早期手术治疗髋部骨折尚未取得一致认可，因此应进行大样本随机对照研究。在多数国家，髋部骨折手术很少在入院后24小时内进行。在2010，法国有47%-60%老年髋部骨折患者手术时机超过48小时，而在英国这一数字约为49%。手术时机延迟是有多方面原因导致的，如术前医疗评估、手术室是否开放。但最主要原因为医生是否认可早期手术有利于改善预后。因此，可进行大样本随机对照实验，对观察性研究结论做进一步确认。

Moja认为早期手术并不是主张在患者入院几小时内急匆匆的进行手术，而是在术前准备完善后多数患者能在入院后一两天内进行手术。从临床角度来讲，很难保证多数患者能在入院后24内进行手术治疗。

术前评估

合并症直接影响老年患者的预后，疾病累积评分（Cumulative Illness Rating Scale）与患者长期死亡率密切相关。为了稳定并存病、优化心肺功能，对老年髋部骨折患者应进行详细的术前评估。但目前过度评估现象较为突出：包括不必要的会诊、术前紧急取消手术，延迟手术等。

如果术前干预可导致手术时机延迟，应进行评估医疗干预的获益是否大于手术延迟导致的其它风险；更重要的是，对这类一般情况不稳定的患者，在手术时，麻醉师可以更好的维持患者的情况稳定，或者至少可以从一定程度上控制患者的心肺功能，而这些控制是在常规等待手术过程中所无法完成的。

手术是这类患者最重要而不是最后的一项治疗措施。因此，对老年髋部骨折患者应进行仔细的术前评估，但多数患者不应延迟手术。例如，对于伴有冠心病患者一般无需进行针对性检查，除非发生伴有ST抬高的急性冠脉综合征；伴有心衰患者则无需心脏彩超检查。White发现51%的手术延迟与患者本身情况无关、44%手术延迟为医疗合并症、仅有4%与麻醉相关。

考虑到该类患者应早期手术，因此多数手术延迟是应该避免的。术前应矫正脱水、隐匿性血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱、心率失常，此外还应积极处理意识障碍、慢性心衰、呼衰和肾衰等。

部分患者进行抗凝治疗，多数为维生素K拮抗剂。术前应矫正由于抗凝导致的止血延迟。对于国际标准化比值大于1.5的患者，单纯使用维生素K无法完全矫正出血倾向，此时使用凝血酶原复合物（20IU/kg）可迅速矫正国际标准化比值至正常范围。阿司匹林对围手术期出血和血红蛋白降低无明显影响，无需中断使用。

是否应暂停使用氯吡格雷目前尚有争议，但是该药物对术中出血、输血、手术时间及住院时间无明显影响。最近新上市的口服抗凝药物（阿哌沙班、利伐沙班、达比加群）由于其抗凝作用较强，目前尚无有效拮抗剂，因此对于口服上述药物的患者应延迟手术。

其它药物如β受体阻滞剂、他丁类、苯二氮卓类药物无需停药。苯二氮卓类药物暂停导致的术后谵妄，可轻易的矫正。

髋部骨折多伴有重度疼痛，应早期局麻止痛。不恰当的止痛措施可能诱发术后谵妄，谵妄的患者同样存在麻醉止痛不充分的可能。在急诊科和麻醉复苏室可使用吗啡滴定止痛。由于阿片类药物与谵妄发生没有明确关系，因此不应限制该类药物的使用。但在急诊科或麻醉复苏时进行神经阻滞止痛同样非常简单。

Rashiq对包含1422例患者的21个随机对照实验进行系统分析，发现闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是术后最有效的止痛措施，髂筋膜阻滞时谵妄发生率最低。术后硬膜外麻醉止痛效果良好，但是无助于功能改善。神经阻滞应尽早进行，最好在急诊科。

术中管理

近期研究表明局麻效果优于全麻，但有学者持不同意见。最近一个包含18158例患者的研究发现局麻患者住院死亡率和肺部并发症发生率均较低，但未排除混杂因素的干扰。在美国进行的另一项大样本观察性研究同样证实与全麻相比，局麻患者住院死亡率无降低。由此推论两种麻醉方式效果相当或差异很小。

但是使用某些抗凝药或抗血小板药物局麻的绝对禁忌症，如氯吡格雷，普拉格雷，替卡格雷，和噻氯匹定等。但使用阿司匹林是选择局麻的相对禁忌症。

一些大手术采取术中血流动力学和血容量优化措施取得了良好效果，目前该方法正逐步向老年髋部骨折术中管理推广。其主要特点为术中需采用中心静脉压力检测或食管多普勒超声。但目前为止相关研究较少且证据等级较差。该措施存在以下两方面的问题：血流动力优化应包括术前、术中及术后；与早期手术和术后患者多科室管理相比，该措施对于患者临床效果的改善缺乏证据支持。

目前最佳手术治疗措施仍无定论。术后早期活动和早期负重是手术治疗的主要目的之一，但手术治疗的长期疗效同样非常重要。与年轻髋部骨折患者不同，老年髋部骨折常进行关节置换手术，因关节置换术有利于患者早期负重，改善临床疗效。对于伴有认知障碍的患者，多数研究人员建议进行关节置换，特别是骨水泥关节置换。

在包含4335例患者的对照研究中，使用内固定组患者一年内再手术几率为23%，而选择关节置换后一年内再手术几率为3%，且内固定组患者疼痛程度较高，满意度较低。但关节置换常导致骨水泥相关并发症和脂肪栓塞。在股骨近端放置负压引流装置，可避免术中假体植入时髓内腔压力增高，从使栓塞的几率由93%下降至13%。

对于年轻患者，目前推荐使用非骨水泥关节置换。对于老年患者由于其机械应力并发症、再次手术、术后慢性疼痛等发生几率较低，首选骨水泥假体置换。但大样本研究表明在术后及术后一年，使用骨水泥假体组和非骨水泥假体组患者死亡率无差异。

术后管理：老年骨科

为了对老年髋部骨折进行骨科和老年科的综合处理，目前提出多种治疗途径，但证明其长期疗效较好的相关研究较少。一般途径为患者住在骨科病房，常规请老年科医生会诊；或骨科病房采取老年科管理措施。目前证明可降低死亡率、减少并发症、行走能力的一种措施为患者住在老年病房，常规请骨科医生会诊。

本文作者所在医院专门成立了针对老年髋部骨折的老年病房。急诊医生、麻醉医生、重症监护医生、老年医生、康复医生、骨科医生联合为患者制定治疗方案。结果发现术后6个月内患者死亡率明显降低—与单独早期手术相比，死亡率降低一倍。此外褥疮、转入重症监护及30天内再次入院几率均降低。

早期坐和行走、预防压疮、早期处理尿潴留及谵妄等，均可提高手术治疗效果。其中关键是执行力强的团队合作，康复医生和急诊医生的参与在这些患者的治疗中起关键作用。

约1/3患者发生术后谵妄，部分患者入院时即存在精神问题，但未得到诊断。危险因素包括：老年、术前意识障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍等。疼痛、尿潴留、使用氟哌啶醇等止吐药物、苯二氮卓戒断等为诱发因素。

谵妄可减慢恢复过程，导致临床效果较差，甚至发生谵妄—活动受限及药物治疗—术后并发症—谵妄加重循环。应对每天对患者进行详细的检查，但从治疗和预防角度出发，没有特别的针对性措施。早期系统支持及预防措施包括：吸氧、静脉补液和加强营养、监测生理指标、充分止痛、筛查谵妄、避免多重用药等，通过上述措施可使谵妄发生率由34%降至22%。

吞咽困难可导致吸入性肺炎，早期发现后应该改变膳食并加强护理。便秘较为常见，可导致不适、延迟康复及诱发并发症。约25%患者发生围手术期尿潴留，尽管如此，导尿管也应早期拔掉。但应常规检查患者是否发生尿潴留。

贫血发生率约为50%，贫血导致增加输血、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率，但上述结果存在较大偏倚。Carson认为限制输血并不能使患者获益。营养不良的检查和治疗是整个疾病过程中重点关注对象。Myint认为补充营养物质可使患者获益（限制体重降低、减少感染、早期出院），但是对康复过程无明显影响。合理的营养策略需进一步探究。

只要治疗措施得当，术后3个月内有症状的静脉栓塞发生率（1.3%）和肺栓塞发生率（0.25%）均较低。有研究表明，98%患者进行低分子肝素抗凝，69%患者抗凝时间超过4周，尽管该药禁用于年龄大于75岁的患者。

结语

在老年患者中髋部骨折较为常见，其长期死亡率较高，使日常活动明显受限、生活质量降低。医疗多团队协作和医院路径畅通，可明显降低并发症和降低死亡率。