朱俊：中国房颤卒中预防的现状和未来

房颤患者卒中风险显著增加
    房颤是危害人群健康的一种心脏疾病，往往是其他心脏疾病的并发症，也可以作为孤立性房颤存在。我国房颤的发病率及其流行特征与国外数据相似，中国自然人群的房颤患病率为0.6%-0.9%，男女之间没有明显差异，但随年龄的增长，房颤的发生率明显升高，2004年发布的中国心房颤动现状流行病学研究显示，从30岁到80岁以上，随着年龄的增长，房颤患病率从0上升到7%以上（图1）。
    房颤严重影响患者的预后，可导致全因死亡、心力衰竭以及卒中风险增加，在女性尤为突出。卒中是房颤的主要并发症，15%的卒中发生在房颤患者，在非瓣膜性房颤患者，缺血性卒中的发生率为每年5%，是无房颤人群的2~7倍，这一比例在瓣膜性房颤患者中更高，风湿性心脏病合并房颤患者较非瓣膜性房颤患者的卒中风险高5倍，是年龄匹配的对照组的17倍，因此，尽管目前瓣膜性房颤发生率明显降低，其危害性仍不可忽视。房颤患者的卒中发生风险也与年龄相关，年龄越大，发生卒中的风险越高（图2），50~59岁的房颤患者卒中风险为1.5%，80~89岁的房颤患者卒中风险为23.5%。因此，对房颤患者进行卒中预防具有重要的意义。

图1，不同年龄组房颤患病率（中国心房颤动现状流行病学研究，卫生部基金 2001）

图2，非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率与年龄的关系（中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究）
    抗凝治疗是房颤卒中预防的重要手段
鉴于卒中对房颤患者的严重危害，世界各国都发布了关于房颤患者卒中危险评估方案及防治建议，CHADS2评分系统是目前临床应用最为广泛，同时也是比较简单实用的房颤卒中风险评估工具。其评估内容包括：充血性心衰（CHF）1分、高血压（Hypertension）1分，年龄 > 75 岁（ Age）1分、糖尿病（DM）1分、既往卒中或TIA（Stroke ）2分。CHADS2评分≥2分者为卒中高危患者。中国非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险因素与国外相似。此外，左房血栓也是房颤患者发生卒中的一个重要危险因素，但由于不容易监测，因此，未被列入风险评估范畴。
    抗凝治疗是房颤患者卒中预防的一个重要手段，这一点在2010年发布的欧洲《房颤管理指南》中体现得尤为突出。这项指南不仅明确指出，对于房颤患者，要根据CHADS2评分系统进行卒中风险评估，并对高危患者给予口服抗凝药物治疗，而且，还把抗凝药物提升到了“改善预后治疗”的高度，从无症状房颤到发展为永久性房颤，抗凝治疗贯穿全程，其地位甚至高于室率控制、抗心律失常药物治疗以及消融治疗（图3）。该指南明确指出，房颤患者中，有血栓栓塞高危和需要转复的患者，均需要抗凝治疗；无论是阵发性房颤还是持续性房颤，只要有血栓风险就要抗凝。
    中国房颤卒中预防现状堪忧，抗凝药物使用严重不足
    华法林和阿司匹林是目前用于房颤患者血栓预防的主要药物，在过去几十年的应用中取得了肯定的证据，使用华法林使INR控制在2.0~3.0的标准治疗，能够使血栓栓塞风险下降62%左右，而阿司匹林只能使血栓栓塞风险下降25%左右，可见华法林的作用明显强于阿司匹林。华法林是目前指南明确推荐的房颤卒中预防抗凝治疗的标准药物，阿司匹林是华法林的替代治疗，适用于低危患者。
    阿司匹林在高危患者卒中预防方面的保护作用并不充分，而华法林则存在诸多局限性，例如，治疗窗较窄；药代动力学和药效学多变、难以预测；代谢的基因不同，明显影响其使用剂量和安全性；存在多种药物间相互作用和药物食物间相互作用；需要常规抗凝监测和剂量调整；起效和失效较慢等，这导致许多房颤患者并未接受有效的血栓预防治疗。

图3，房颤的自然进程和处理策略（2010欧洲房颤处理指南）

图4，国际多中心心房颤动调查，房颤高危患者口服抗凝药物使用情况（2011欧洲心脏病学大会）
    欧洲心脏调查显示，在欧洲发达国家及中度发达国家，需要接受抗凝治疗的患者实际接受华法林治疗的比例平均为50~60%。中国人群中房颤患者抗凝药物的服用比例更低，2003年发布的数据显示，中国自然人群中房颤患者从不服用华法林的比例高达97.3%，偶尔服用和经常服用华法林的比例分别仅为0.9%和1.8%。华法林在急诊房颤患者中的使用情况也不乐观，2007年阜外心血管病医院的调查数据显示，非瓣膜性房颤患者华法林的使用率仅为7.1%，瓣膜性房颤患者华法林的使用率也仅为48.2%。2011年8月在欧洲心脏病学大会上发布的国际多中心心房颤动调查结果显示，中国人群中房颤高危患者（CHADS2≥2）口服抗凝药的使用率仅为10%，远低于其他国家（图4），与此同时，中国人群中使用华法林控制INR在2.0~3.0的比例仅为36%（图5），这就意味着，大多数患者并没有合理使用华法林，其卒中预防效果将难以产生。调查研究结果还显示，中国不同卒中风险的急诊房颤患者抗凝药物使用率都很低，更令人担忧的是，高危患者华法林的使用率（11.7%）低于中危（13.7%）和低危（13.7%）患者（图6）。

图5，国际多中心心房颤动调查，房颤高危患者服用华法林INR控制情况（2011欧洲心脏病学大会）

图6，中国不同卒中风险的急诊房颤患者抗凝治疗情况
    房颤卒中预防期待新的抗凝药物
    现有抗凝药物的诸多局限使其在房颤卒中预防中的应用受到了很大限制，因此，期待更加理想的抗凝药物出现。新的抗凝药物应该具有这样的特点: 抗凝治疗效果不劣于华法林；出血并发症不多于或少于华法林；具有良好的安全性；服用方法简单；具有较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用；不需频繁监测。新型抗凝药物的开发正是基于这些需求，目前已有多个药物取得喜人的进展，包括作用于凝血酶的达比加群和作用于Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
    值得关注的是，口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班已经在中国上市，目前已批准用于骨科髋膝关节置换术后的深静脉血栓预防，在房颤卒中预防方面，最近公布的ROCKET AF研究结果明确证实了其在房颤卒中预防中的疗效和安全性，有望成为未来房颤卒中预防的新选择。此外，同类药物阿哌沙班也进行了房颤卒中预防的临床研究，这些药物的问世，将使抗凝药物的发展进入一个新的时代，它们将有可能替代华法林和阿司匹林，为房颤卒中预防扫清迷雾，为广大房颤患者带来更多获益。