病例分享：高血压合并糖尿病

近年来，高血压病人一直呈上升趋势，我国高血压病人高达3.3个亿。高血压往往和肾脏不良事件息息相关，尤其针对糖尿病患者，两者一旦合并即为高危。那么针对高血压合并糖尿病的患者，如何更好地控制疾病发展？让我们一起来看看以下病例。

病历资料

【基本信息】

男性，75岁

【主诉】

血压升高30年、血糖升高5年

【现病史】

患者于30年前无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心呕吐，无胸憋胸闷，无心慌气短，测血压最高血压170/100mmHg,后经多次测量均高于140/90mmHg,诊断高血压病，就诊于友谊医院给予口服药物治疗，具体药物、剂量不详，未予监测血压，5年前因“多饮多食多尿”就诊于友谊医院，诊断2型糖尿病，当时测血糖空腹15mmoI/L,餐后不详，给予口服药物治疗，具体药物及剂量不详，未控制饮食，未监测血糖情况。5年前患者因高血压、2型糖尿病就诊于我院，给予口服厄贝沙坦150mgqd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd，二甲双胍1mgtid治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg左右，血糖控制在空腹6-7mmoI/L，餐后10-11mmoI/L，定期监测血压、血糖。平素血糖控制稳定，未出现较大波动，未出现明显的并发症。3年前曾因血尿再次就诊于北京医院，经检查诊断肾癌、给予口服乌苯美司片治疗，肿瘤进展较快，患者于1年左肾切除，术后静点盐酸吡柔比星，口服金水宝0.42*8片tid治疗。出院后来我院就诊，发现血压升高，在150-160/90-100mmHg，空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.2%，肌酐90-100umoI/L，无其他不适症状。厄贝沙坦一片qd, 甘精胰岛素22IU睡前一次皮下注射，血压控制在130/80mmhg左右，空腹血糖7-8mmoI/L，未出现过低血糖反应，无多饮多食症状，体重无明显降低，视力无明显下降，患者近期双下肢及足背水肿，曾多次患泌尿道感染，伴有发热。自患病以来，神清，精神可，饮食睡眠可。大便正常。

【既往史】

高血压病史30年，糖尿病5年，既往口服厄贝沙坦150gqd，苯磺酸氨氯地平片5mgqd，瑞格列奈1mgtid，血压、血糖控制尚可，1年前因患癌行左侧肾脏切除术，术后血压不稳150-160/100mmHg，空腹血糖9-10mmoI/L,并且有下肢及足背水肿，无低血糖症状发生。否认冠心病、脑卒中。否认肝炎、结核等传染病。

【体格查体】

身高：1.67m；体重：75kg；BMI：26.9kg/m2；血压：145/90mmHg；心率62次/分；呼吸18次/分

发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，查体合作。全身浅表淋巴结未及，颈静脉无异常波动，颈动脉无血管杂音，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双侧足部皮肤完整，无下肢水肿，双侧足背动脉波动正常。

【实验室检查】

空腹血糖7.09mmol/l 胆固醇：3.7mmol/l，低密度脂蛋白2.4mmol/l 甘油三脂:1.05mmol/l，肌酐：101.4umoI/L 尿素氮4.1mmoI/L，肝功能正常糖化血红蛋白：未查血常规：正常，尿常规：白细胞2+ 尿潜血1+ 尿蛋白1+。

【影像学检查】

颈动脉超声：未查，心脏超声：未查头CT或MRI：未查，心电图：窦性心律，大致正常其他：无。

【初步诊断】

主要诊断：

1.高血压（3级极高危）；2.2型糖尿病

次要诊断：

1.肾癌术后；2.左肾切除；3.慢性肾功能不全

患者沟通与随访

用药指导：金水宝0.42*8片tid，厄贝沙坦150mgqd，盐酸二甲双胍片0.5mg tid，甘精胰岛素22IU睡前一次皮下注射。

医嘱：

1. 低盐低脂糖尿病饮食，每天食盐小于6g；多食绿色青菜，菌类，减少糖类的摄入；

2. 坚持运动锻炼，减体重，减腰围，坚持每天锻炼，时间不低于60分钟；

3. 锻炼注意穿合脚的鞋袜，注意足部保温，防止皮肤破损感染；

4. 保持心情愉悦，保证充足的睡眠。

对于高血压合并糖尿病的患者治疗策略

本次病例为高血压合并糖尿病，一旦两者合并，导致动脉粥样硬化性心血管疾病风险增高4倍，死亡风险将增加7.2倍，并且加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展。因此针对此类病人，需要控制血压持续达标并且同时加强对于血糖的管理。根据《中国高血压防治指南 （2018版）》，建议此类患者的血压控制目标<130/80 mmHg。血压≥140/90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴MAU的患者应该立即使用药物治疗，首先考虑使用ACEI/ARB；如需联合用药，应以ACEI/ARB为基础。

一项纳入170,000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析，研究分析了ARB与非ARB药物降压的有效性和心血管事件发生率，患者使用一种或多种药物进行治疗，坚持服用降压药物超过9个月，研究显示以厄贝沙坦为基础的药物治疗心血管事件发生率最低为3%，且安博维®治疗降压达标率显著优于其他ARB。此外，足量安博维®300mg能有效降低MAU达38%，显著降低糖尿病肾病发生风险达70%，为高血压患者提供心肾靶器官保护。

小结

本病例为老年男性，糖尿病病史时间长，既往高血压病、肾癌行左肾切除术后、慢性肾功能不全。

患者行左肾切除手术后，血压血糖控制不佳。对于此类患者应关注调整降压、以及降糖方案的选择。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，坚持运动锻炼，减体重，减腰围，定期监测血糖、血压、血脂、肝功、肾功、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、眼底血管检查，每3个月查1次糖化血红蛋白，平素多参加健康教育讲座，积极预防并发症的发生。

参考文献：

1.Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.

2.CDS. 中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范. 天津科学技术出版社2011；Hirsch IB. N Engl J Med 2005,352:174-183

3.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志. 2005;33(7): 618-21.

4.Parving H-H,et al. N Engl J Med 2001;345:870-878

5.N Engl J Med 2001;345:870-8.

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