ACR 2018：类风湿（RA）治疗是否越早越好？

Bergstra SA等研究者在2018年ACR年会上报道了一项研究，旨在探讨早期类风湿关节炎（RA）的治疗时机。

　　背景/目的：既往报道RA的机会治疗窗（WOO）可能与使用慢作用csDMARDs相关。研究者探讨了是否治疗起点可能影响WOO或是否“越早越好”。因此，该研究旨在评估早期RA患者中，与开始使用csDMARD单药治疗相比，开始使用快速起效的强的松或英夫利西单抗治疗的患者，治疗开始时的症状持续时间与停药后达到持续缓解（sDFR）之间的关系。

方法：研究者在BeSt、IMPROVED及METEOR三个队列研究中分析了患者症状持续时间与达到sDFR（DAS＜1.6且无DMARDs≥1年）之间的（非线性或线性）关系。患者的关节炎症状＜2年。在BeSt研究中，RA患者（1987年标准）被随机分配至4个目标为DAS≤2.4的目标治疗策略组：第1组和第2组开始csDMARD单药治疗，第3组使用csDMARDs联合高剂量逐步减量的强的松治疗，第4组使用csDMARD联合英夫利西单抗治疗。在IMPROVED研究中，RA患者（2010标准）使用csDMARD联合高剂量逐步减量的强的松治疗。后续治疗以达到DFR为目标进行调整。METEOR为国际观察性队列研究，纳入由风湿科医师诊断和治疗的RA患者的日常临床实践数据。选择开始使用csDMARD单药治疗或csDMARD联合强的松或TNFi治疗的患者，并至少随访1.5年。将sDFR作为结果，将症状持续时间作为预测因子进行Cox回归分析，并采用似然比检验来比较线性模型和包含自然三次样条函数（产生双曲线）的模型的适用性。

结果：在BeSt 研究（n=469)、IMPROVED研究（n=421) 和METEOR研究（n=1268）中，分别有54例、110例和10例患者一开始联合快速起效的药物治疗达到sDFR，在BeSt研究和METEOR研究中分别有53例和15例患者一开始使用csDMARD单药治疗达到sDFR。非线性模型的数据并未较线性模型更佳（表1）。因此，未发现开始治疗时间与达到sDFR之间的曲线关系。最佳拟合模型表明，越早开始治疗，则达到sDFR的可能性越高（图1）。

表1. 比较线性和非线性COX回归模型的似然比检验P值

图1. 采用BeSt(图a)、IMPROVED (图b)和METEOR (图c) 阐释症状持续时间与sDFR之间关系的最佳拟合模型。自然三次样条函数（允许曲线关系）并未较线性模型产生更好的拟合

　　结论：该研究数据表明，在三个研究中，无证据表明在早期RA中存在WOO。这既与联用快速起效药物替代慢作用单药治疗无关，也不依赖于临床试验中的严格目标治疗。相反，该研究数据再次肯定了针对RA的治疗越早越好。