食管切除术后吻合口狭窄的危险因素及吻合技术的影响

前  言

食管癌是全球第八大最常见的癌症;然而，由于生存率低，它在所有癌症死亡率中排名第六。手术是治疗的主要方法，食管残端与管状胃吻合是手术的关键步骤。食管切除术后吻合口狭窄是常见的并发症，其发生率在9.1%-46%之间。由于营养不良，术后狭窄会严重影响患者的生活质量，出现体重明显减轻。吻合技术是造成狭窄的重要因素之一，因为它是一个可改变的因素，不像其他固定的危险因素引起的潜在疾病状态。除了传统的端端手工缝合技术外，我们还引进了许多不同的吻合技术，包括圆形吻合器或线性吻合器，这些技术大部分已在我们中心所使用。

本研究旨在探讨食管切除术患者术后狭窄的危险因素及不同吻合技术对狭窄发展的影响，指导选择最佳吻合技术预防狭窄的发生。

摘  要

目的

食管切除术后吻合口并发症关系到术后患者的生存和生活质量。本研究旨在探讨食管癌术后吻合口狭窄的危险因素及不同吻合技术对狭窄发展的影响。

方法

本研究纳入了737例食管癌患者，均行食管切除术，胃食管吻合术。采用四种吻合方式:手工缝合(n=221,30%)，圆形吻合器(n=172,23%)，45mm线性吻合(HLS;n=155,21%），60mm线性吻合(TLS;N=189,26%）。进行多因素分析以评估狭窄的危险因素。

结果

术后1年内需要内镜扩张的狭窄共105例(14%)，其中13%的狭窄与瘘有关。多因素分析显示，慢性阻塞性肺疾病( [HR]1.726,P=0.017)、瘘( [HR]2.502, P0.015)和非TLS吻合技术(手工缝合:HR 9.588;圆形吻合器:HR 6.516;HLS HR 5.462，所有P<0.001)是狭窄的重要危险因素。与其他技术相比，TLS显著降低了狭窄发生率(3.2%)(手工缝合:22.2%;圆形吻合器:14.5%;HLS: 16.1%;P<0.001)。TLS组未瘘患者的狭窄发生率较低(P<0.001);一旦出现瘘，这种效应逐渐消失。

结论

食管切除术后14%发生吻合口狭窄。慢性阻塞性肺疾病、吻合口瘘和吻合技术是导致狭窄的危险因素。使用长度为60mm的线性吻合器，采用TLS技术进行大面积吻合，可防止狭窄，特别是在无瘘发生的情况下。

讨  论

在这项研究中，我们确定了瘘，COPD和吻合技术是吻合口的危险因素食管切除术后狭窄的多变量分析。在4种不同的吻合方式中，TLS的吻合口面积最大，吻合口狭窄率最低。差异是显著的，特别是在没有出现瘘的患者中。但在发生瘘的患者中，预防效果无法再现。这表明，与吻合技术相比，瘘是导致狭窄发生的一个更有效的危险因素。

许多研究已经证实吻合口狭窄的危险因素是吻合口瘘和慢性阻塞性肺病。吻合口瘘是狭窄的最重要的危险因素之一。这种相互关系可归因于这样一个事实，即术后瘘和狭窄通常受到与吻合组织的氧合和灌注状态相关的愈合过程的影响。另一种假设是，瘘发生后刺激作用可引起炎症反应，导致过度瘢痕形成，这可以从类固醇注射在良性食管狭窄中的有效性推断出来。以往的研究证实，不同的吻合方式对瘘发生率没有影响。在我们的研究中，COPD的存在是食管切除术后狭窄的重要危险因素。另一项研究也报道术前动脉氧分压过低是狭窄的危险因素，慢性阻塞性肺病或低氧饱和度可被理解为狭窄的危险因素，因为它危及足够的组织氧合和愈合。

在本研究中，我们着重于不同的吻合技术之间的差异。我们根据所用的方法和器械将吻合术分为4类，包括所有可能的吻合术类型。与其他方法相比，本研究中使用的TLS具有几个优点。使用60mm吻合器，可以实现最大的吻合面积理论上，我们可以在TLS中实现两倍大的吻合口面积。另一个优点是可以在缝合时拉长吻合线。这与连续缝合技术有很大的不同，连续缝合会产生荷包效应，减少吻合面积。这两个技术特征有可能防止出现狭窄。

许多回顾性研究比较了TLS吻合术与其他吻合术的狭窄率。大多数研究只比较了两种不同的吻合技术。根据这些研究，TLS比MS和HLS表现出更低的狭窄率。然而，最近发表了一项比较TLS和CS的随机对照研究。Hosoi等报告说，TLS在狭窄率和生活质量方面表现出更好的结果。在该研究中，作者在每个研究组中纳入了50例患者，并比较了狭窄率。他们报告TLS组狭窄率为0%，CS组狭窄率为42%。本研究的结果与以往的研究结果相似。在无瘘情况下，TLS的狭窄率为3%，明显低于其他技术。

假设正常食管直径为30mm，理论上可以计算出吻合部位的横断面积(CSA)。端端的手工缝合CSA不能超过706.5 mm2，因为圆的面积由此公式计算

(图1A)。直径为28mm或31mm圆形吻合器将产生615.4或754.4 mm2的CSA(图1B)。混合线性吻合法前壁缝合线不能使等腰三角形的基底长度超过30mm，除非进一步切除管状胃。混合线性吻合器法的CSA约为636.4+α mm2(图1C)。使用60 mm长度的线性吻合器进行三角吻合，我们创建了一个CSA为1558.8 mm2的等边三角形(图1D)。使用全长60mm的线性吻合器进行前壁吻合没有任何障碍，因为长度受限于食管周长，而食管周长远超过60mm。由于吻合器可以使前缝合层组织均匀分布、拉直和固定，因此可以在外科医生技术干扰最小的情况下获得可重复的结果。

线性吻合器法治疗狭窄的好处在无瘘的患者中更为明显。我们怀疑这一发现是由于排除了瘘的影响的关系。正如许多先前的报道和我们的研究所证明的那样，食管切除术后食管狭窄最重要的危险因素是吻合口瘘。此外，在出现瘘的情况下，无法再现TLS吻合面积较大的效果。这可以解释为吻合口愈合组织的过度生长，这可以显着减少管腔面积，而不管最初制作的面积大小。

这是关于吻合口狭窄的最大的研究之一，比较了不同的吻合技术。然而，这项研究有一些局限性。首先，数据来自于17年来的5位外科医生。第二个限制是研究的回顾性。虽然我们可以在本研究的多变量分析中发现差异，但任何隐藏的偏差都可能影响研究结果。然而，最近发表的一项随机对照研究报告了与我们的研究相同的结果，并支持了我们的研究结论。