ANNALS OF THORACIC SURGERY：二尖瓣手术和抗凝的长期结果

二尖瓣（MV）修复（MVrep）和生物假肢MV替换（BMVR）后抗凝的价值仍然有争议，导致其使用的巨大差异，40%至60%的患者因抗凝治疗出院。MV手术后的抗凝表面上可以防止新鲜缝合线和非内皮化假肢硬件的心脏内血栓形成，这些硬件激活血小板，并旨在防止血栓栓塞性中风或其他末端损伤。术后早期血栓栓塞风险最高，在术后180天恢复到年龄匹配的人口风险，这构成了许多外科医生选择的3至6个月抗凝治疗的基础。

抗凝的这些可能的保护作用必须与其众所周知的出血并发症增加以及管理挑战和成本相平衡。目前的实践指南载有关于BMVR和MVrep后3至6个月内华法林抗凝的IIa建议，只有基于小型回顾性研究的B级和C级证据，几乎完全专注于华法林。

鉴于缺乏关于MV手术后抗凝价值的可靠数据，2023年6月10日发表在ANNALS OF THORACIC SURGERY的文章，在胸外科医生协会成人心脏外科数据库（STS ACSD）中评估了BMVR和MVrep后的当前抗凝实践模式，并通过链接到医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）索赔数据，根据出院时的抗凝状态比较了长期结果。

胸外科医生学会成人心脏外科数据库中≥65岁的BMVR和MVrep患者与医疗保险和医疗补助服务中心索赔数据库相关联。将长期死亡率、缺血性中风、出血和主要终点的组合作为抗凝的函数进行比较。危险比率（HR）是使用多变量Cox回归计算的。

研究结果显示，共有26199名BMVR和MVrep患者与医疗保险和医疗补助服务中心数据库相关联；其中44%、4%和52%分别使用华法林、非维生素K依赖抗凝血剂（NOAC）和无抗凝剂（无AC；参考）。华法林与整体研究队列（HR，1.38；95%CI 1.26-1.52）以及BMVR（HR，1.32；95%CI，1.13-1.55）和MVrep亚队列（HR，1.42；95%CI，1.26-1.60）的出血增加有关。

图1：非维生素K依赖性抗凝剂（NOAC）、华法林和无抗凝（无AC）患者未经调整的Kaplan-Meier和（A）死亡率、（B）中风、（C）出血和（D）复合死亡率、中风和出血的累积发生率

华法林仅与BMVR患者的死亡率降低有关（HR，0.87；95%CI，0.79-0.96）。不同华法林的队列中风和综合结果没有差异。使用NOAC与死亡率增加（HR，1.33；95%CI 1.11-1.59）、出血（HR，1.37；95%CI，1.07-1.74）和综合结果（HR，1.26；95%CI，1.08-1.47）有关。

综上所述，与无AC相比，没有抗凝指征或禁忌症的老年BMVR患者抗凝可以预防长期死亡，尽管出血风险增加，并具有同等的中风风险，因此，在BMVR后应强烈考虑其使用。与之相反，我们无法确定MVrep患者使用华法林的任何好处，鉴于出血风险增加，MVrep患者常规使用华法林可能没有必要。在进一步研究阐明这些药物的影响之前，必须谨慎考虑与此处所述的NOAC相关的死亡率和出血增加。

原始出处

Schwann TA, Vekstein AM, Engelman DT, Thibault D, Chikwe J, Engoren M, Gaudino M, Vemulapalli S, Thourani VH, Ailawadi G, Rousou A, Habib RH. Long-term Outcomes and Anticoagulation in Mitral Valve Surgery-A Report From The Society of Thoracic Surgeons Database. Ann Thorac Surg. 2023 Nov;116(5):944-953. doi: 10.1016/j.athoracsur.2023.05.025.