CIC 2024 | 陈林教授：ICD在离子通道病治疗中的应用

离子通道相关疾病是由编码细胞离子通道的基因突变导致的细胞电生理功能异常的一类疾病。心脏离子通道病是由于心肌细胞膜上离子通道蛋白质结构和功能改变而引起离子通道障碍所致，主要包括Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征以及儿茶酚胺敏感型多形性室速(CPVT)等。这些心脏离子通道病都可诱发室性心律失常，严重者可能导致猝死，在处理时应积极根据病情采取措施。

2024长安国际心血管病论坛（CIC2024）于5月10日在西安曲江国际会议中心盛大召开。来自福建省立医院的陈林教授以《ICD在离子通道病治疗中的应用》为题带来了精彩讲解，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

1、Brugada综合征

Brugada综合征与心脏性猝死相关。虽然植入型心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死最为有效的治疗措施，但关于ICD并发症的长期结局和随访数据仍存在争议。

先前，发表在Clinical Cardiology杂志的一项题目为“Implantable cardioverter-defibrillator in Brugada syndrome：Long-term follow-up”的BRUGADA-多中心回顾性研究表明，Brugada综合征患者接受ICD治疗与ICD相关并发症相关，恰当治疗与不恰当治疗的风险都更高。

该研究回顾分析brugada患者植入ICD后放电情况与并发症。研究中共纳入11项临床研究，747例植入ICD，分为有症状(585例)与无症状(162例)两组，平均年龄43.1±13岁，男性占82.5%，，46.6%为自发性BrSⅠ型，15.3%的患者因SCD入院，10.4%的患者因房性心律失常入院。在随访82.3个月期间，总恰当放电率18.5%，不恰当放电率18.1%，电风暴发生率3.2%。有症状组放电率32%，无症状组放电率5%。其中，并发症发生率为19.1%(143例)，导线磨损有40例(5.4%)，器械感染29例(3.9%)，导线脱位13例(1.7%)。

Brugada综合征-ICD治疗设置特点

（1）设置T波过滤功能，避免出现T波过感知或其他误放电事件；
（2）VT/F区间设置ATP治疗；
（3）反复出现VT/VF事件导致ICD频繁电击的Brs患者，可能需要辅助射频消融治疗，以降低ICD电击频率。

2、长QT综合征

长QT综合征的患者应用β受体阻滞剂可减少猝死率，在应用β受体阻滞剂的同时仍发生过晕厥及室性心动过速的患者应安装埋藏式心脏转复除颤器(ICD)治疗。

发表在Europace杂志的一项题目为“Primary prevention with the implantable cardioverter-defibrillator in high-risk long-QT syndrome patients”的前瞻性ICD研究评估了ICD对长QT综合征患者的一级预防作用。

该研究共纳入212例使用ICD进行一级预防的LQTS患者，使用基因检测结果分型，在中位(9.2±4.9)年的随访期间，有42例患者发生了至少1次恰当的电击，恰当电击累积概率23%，不恰当电击累积概率34%，T波过感知占其中41%，室上速占22%。ICD设置:VT识别间期平均291+40ms，诊断延迟11+2.6秒，例如:VT区300ms，NID=30/40。植入ICD以后，无死亡患者，考虑是恰当放电挽救了患者生命。

这项研究确定了与恰当放电相关的临床和遗传变量。这些数据可用于评估ICD一级预防的高危患者的风险分层。

长QT综合征-ICD治疗设置特点

由于长QT综合征的心律失常常见为TDP或室颤，故考虑：

一、减少ATP，减少不必要的电击，并在电击后及时给予有效起搏
1）适当提高识别频率（200-240bpm）
2） 适当延长诊断时间，减少治疗可自行转复的事件
3）不设置或少设置ATP治疗，第一次除颤能量设置35焦耳
4）打开电击后即时起搏功能

二、避免对T波过感知
长QT综合征的T波延迟或振幅高大，T波容易脱离心室后感知不应期，被过感知并导致ICD双计数/T波过感知。

三、关闭或开启特殊功能
关闭：频率滞后、睡眠功能、PMT功能、自动阈值测试
打开：PVC功能、频率应答，鼓励自身下传，T波过滤或识别功能，电击后即时起搏

3、短QT综合征

短QT综合征与心源性猝死相关，对于这种罕见的疾病，推荐植入式心律转复除颤器(ICD)。但目前文献报道的短QT综合征家系较少，且随访数据有限。

发表在Clinical Research in Cardiology杂志的一项题为“Long-term follow-up of implantable cardioverter-defibrillators in Short QT syndrome”的临床研究，评估了ICD对短QT综合征患者的预防作用。该研究共纳入7项研究汇总174例患者，植入ICD 57例，评估ICD恰当放电，不恰当放电并发症的发生率。

研究显示，在植入ICD 57例患者中，11(19%)例患者经历了至少一次恰当的电击；12(21%)例患者出现并发症，最常见的原因有导线磨损(11%)、7%的患者出现器械感染。有3例接受了S-ICD治疗；误放电事件有15例(26%)，T波过感知最多(5例)。

总之，该研究中有11例(19%)的患者接受了ICD的恰当治疗，ICD是SQT高危患者的有效治疗方法，但ICD并发症也需要关注。

短QT综合征-ICD治疗设置特点

一、短QT综合征患者易发生室颤，且T波高尖，易被误认为QRS波，引发T波过感知或双重计数，从而导致不恰当放电；
二、术前选择有T波自动过滤功能或抑制功能的ICD，未设置ATP；
三、 ICD植入后需开启T波过滤功能，避免T波过感知或双重计数，避免误放电。

4、儿茶酚胺敏感型多形性室速(CPVT)

儿茶酚胺多形性室性心动过速(CPVT)的患者如有自发或应激性室性心律失常，应使用β受体阻滞剂治疗，有过心脏骤停史的患者应在应用β受体阻滞剂治疗的同时安装ICD治疗。CPVT患者虽经药物治疗仍可导致心脏性猝死(SCD)。因此，通常建议使用植入式心律转复除颤器(ICD)。然而，有关儿童使用ICD结局的数据有限。

2024年，发表于Heart Rhythm杂志的一项题目为“An international multicenter cohort study on implantable cardioverter-defibrillators for the treatment of symptomatic children with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia”的研究，旨在比较有/无ICD患者发生心律失常的风险。

该研究共纳入235例诊断为CPVT(RYR2变异)的患者(平均年龄11.5岁)。植入ICD 73例(31.1%),未植入ICD 162例(68.9%)。中位随访8年，主要终点为SCD；次要终点是SCD、心脏骤停或恰当的ICD治疗。

结果显示，主要终点SCD：无ICD组:7例；有ICD组:0例。次要终点(SCD、心脏骤停或适当的ICD电击)：无ICD组:91例(56%)；有ICD组:31例(43%)。有ICD组的不恰当放电(24.7%)与并发症(28.2%)发生率高，特别是CPVT患者发病及植入ICD年龄较小。因此，SCD事件仅发生在无ICD且未接受最佳药物治疗的患者。ICD患者有较高的恰当和不恰当的电击风险。ICD并发症和误放电比例高，需要考虑ICD的风险和益处。

儿茶酚胺敏感型多形性室速(CPVT)-ICD治疗设置特点

一、ICD治疗CPVT患者中，室速室颤能够被放电有效终止;
二、应适当程控检测频率与时长，减少ICD的不恰当放电;
三、适当减少ATP，ATP对于双向性或多形性室速效果不明显;
四、适当推迟ICD治疗的发放时间，以减少心律失常自行终止后的不恰当放电。

5、早期复极综合征(ERS)

早期复极综合征又称“提早复极综合征”，是心电复极异常的一种，为生理性心电图变异，多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血有相似之处，故对其良性的一面有新的认识。同时其临床表现呈非特异性改变，极易误诊为其他器质心脏疾病。

发表在Europace杂志的题目为“Early repolarization pattern is the strongest predictor of arrhythmia recurrence in patients with idiopathic ventricular fibrillation: results from a single centre long-term follow-up over 20 years”的一项研究，回顾了20年的单中心的特发性室颤的随访结果，分析各项临床参数对于室颤复发的影响。

该研究纳入单中心35例特发性室颤(iVF)的幸存者，植入ICD后定期随访，其中15名患者出现了恰当的ICD治疗。研究显示，相较于其他变量，ERP阳性的患者的发病时间更早(HR 3.9;1.4-11.0;P<0.01)。综上，ERP对早期心律失常复发有很高的预测作用。

早期复极综合征(ERS)-ICD治疗设置特点

一、适当程控，减少ICD的不恰当放电；
二、对于发生的室颤或多形性室速进行积极治疗。

ICD适应症推荐-植入型心律转复除颤器临床应用专家共识(2021中国)

总结

遗传性心律失常所致SCA/SCD，常见于20-40岁年轻人群体中，ICD主要用于二级预防患者。临床治疗需要根据患者的基因型、临床表现和室性心律失常类型，进行个体化.最优化的治疗策略和方案。另外，伴心动过缓的患者需要双腔或起搏支持，以减少VT/VF事件。注意术前对“T波过感知”事件的预估，术后启用相关功能。ICD程控的原则是减少误放电和不必要放电，提高患者生活质量。部分研究有设置ATP治疗，ATP在离子通道疾病中的机制与疗效，有待进一步观察与探索。

本文整理自福建省立医院的陈林教授CIC大会上发言