播散性鸟分枝杆菌感染1 例

患者女， 37 岁。咳嗽、咳痰伴发热 2 + 年，颈胸 部、四肢结节、溃疡1 年。2 年前患者出现咳嗽伴咳 痰，不规律发热，于当地医院查痰抗酸染色阳性，诊 断肺结核。先后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙 胺丁醇，异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗痨治疗。1 年 前患者颈部多发皮下结节，轻度疼痛，之后下颌处、 躯干、膝部、手指相继出现多发皮下结节，局部逐渐 破溃、溢脓。曾多次于院外行分泌物微生物检查提 示“表皮葡萄球菌，涂片见 G + 球菌，抗酸染色 + ”，组织活检病理符合炎性肉芽组织改变。结节穿刺活 检示:大量坏死细胞碎片中见少量退变的组织细胞 及多核巨细胞，诊断考虑皮肤结核、肺结核。期间不 规律抗痨及抗生素治疗，创面仍进一步扩大，疼痛剧 烈，有大量黄色分泌物，同时仍反复发热，为进一步 诊治就诊本科。患者既往体质一般，在家务农， 2 年 前抗痨治疗期间因“风湿性心包炎”于外院行“瓣膜 剥离术” ( 具体资料不详) 。否认“高血压”，“糖尿 病”等病史，否认肝炎等传染病史，自诉对青霉素、 头孢菌素过敏，无疫水、疫源接触史。体检: 消瘦体型，精神差。双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰 音。下颌部、颈部、胸前区可见大片不规则溃疡，周 边散发多个豌豆至黄豆大小结节及脓性大疱( 图 1) ，溃疡表面有蛋黄灰色分泌物及渗血，部分区域 溃疡深达肌肉层，双肘部、膝关节、肩关节可见多个 圆形蚕豆大小结节，部分破溃、坏死形成溃疡( 图 2) 。双侧腋窝、腹股沟可扪及约蚕豆大小肿大淋巴 结，活动可，无明显压痛。实验室检查:血常规: WBC 4. 27 ×109 /L、 Hb 54g/L、 ＲBC 2. 41 ×1012 /L;电解质 + 肝肾功: 钾 6. 18mmol/L、肌肝 539. 7μmol/L、尿酸 687. 4μmol/L; 降 钙 素 原 1. 43ng/mL; 血 沉 62. 00 mm/h;尿常规: 蛋白质( 2 +) 、尿红细胞( 2 +) 、尿白 细胞( +) ; 结核抗体( + ) ; 两次痰液抗酸染色( 3 +) ;三次创口分泌物抗酸染色( 3 + ) ; 两次结核分 枝杆菌 rＲNA 直接检测法( MTD) : 鸟分枝杆菌。期 间分泌物细菌培养: 金黄色葡萄球菌。HIV 检查阴 性。肺部 CT:左肺下叶支气管扩张伴感染可能; 左 肺上叶舌段、双肺下叶感染可能( 左肺上叶显著) ; 双侧腋窝淋巴结肿大; 胸骨柄、双侧锁骨、右侧肩胛 骨、右侧肱骨头、左侧第 1 前肋多发骨质破坏( 图 3) 。胸前区脓疱皮肤活检示: 真皮内可见大片组织 坏死，伴有大量中性粒细胞为主的炎症细胞，部分区 域可见巨细胞、组织细胞，抗酸杆菌呈散在或团片状分布( 图4) 。根据以上患者各项感染指标及微生 物检查提示抗酸染色阳性，MTD 结果提示: 鸟分 枝杆菌，结合患者以肺部感染起病，之后出现淋 巴结肿大及多发皮肤溃疡。诊断: ①皮肤非典型 分枝杆菌感染( 鸟分枝杆菌皮肤感染) ; ②肺部感 染; ③慢性肾功能衰竭; ④重度贫血。完善各项 检查后，根据微生物检查结果及患者肾脏情况请 药理科会诊后建议使用阿奇霉素500mg/次，口 服， 3 次/周; 利福平 600mg/次，口服， 3 次/周; 乙 胺丁醇15mg/( kg·次) ，口服， 3 次/周; 同时创面 行清创处理。患者因自身原因出院，院外连续服 药半年余，期间电话随访，家属告知治疗效果 欠佳。

鸟分枝杆菌病是由鸟胞内分枝杆菌复合体 ( mycobacterium avium complex， MAC) ，其为鸟分枝 杆菌和胞内分枝杆菌，国际分枝杆菌分类学工作组 将它们归为一类，称 MAC［1］，其属于非结核分枝杆 菌( nontuberculous mycohaelerium，NTM) 的一种。 MAC 广泛存在于自然界的土壤、水和动物中，是常 见的机会性病原菌，传播途径主要从环境中获得感 染［2］，本病发病率低，常继发于 HIV 感染或其他免 疫功能受损患者，主要累及呼吸道和肠道( 以小肠多见) ，引起炎性肉芽肿性病变［3］; 非免疫力抑制患 者偶尔也可吸入含有 MAC 的空气或外伤后受感 染［4］，也可出现原发性皮肤感染，表现为皮下结节， 可逐渐形成溃疡。 MAC 感染后肺部的表现多为慢性咳嗽、咳痰及 发热、盗汗、消瘦、乏力，少数患者病情隐匿。MAC 肺病常见的类型包括: ①纤维空洞型，常在肺部基础 疾病上发生; ②结节支气管扩张型。多见于无肺部 基础病变的老年女性［5］，以右中叶和舌段最常受 累［6］。而皮肤表现为多发溃疡和结节，也可表现为 脂膜炎，可引起淋巴结炎，常表现为单侧下颌、耳前、 耳后腮腺附近［7］。播散性 MAC 系统受累时最常见 的合并症是贫血，还可出现体重减轻、发热、腹泻等。 病变组织病理切片表现为混合性肉芽肿炎性改变， 该病例的特征性改变是非干酪性肉芽肿伴有大量的 炎症细胞， PAS 染色及抗酸染色可见大量粗短弯曲 杆菌，其数量通常比结核病要多。 MAC 一经被确诊，按《非结核分枝杆菌病诊断 与处理指南》提出了 NTM 的多种治疗方案［8］。最 常用药有克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀、乙胺丁醇、 左氧氟沙星和阿米卡星。伴有肺部的 MAC 治疗应 包括克拉霉素、乙胺丁醇和利福布汀合用，疗程6 个 月［9］。而针对淋巴结炎可用外科切除。 本例患者以肺病起病，相继出现淋巴结炎，皮肤 脓肿、结节、溃疡。在确诊前患者多次抗酸染色阳 性，而影像学、结核菌素试验等检查表现与结核分枝 杆菌( mycobacterium tuberculosis， MTB) 感染无明显 差异，因此两者需鉴别。MAC 与 MTB 的菌体成分 和抗原有共同性，但 MTB 毒性比 MAC 强，所以感染 后机体组织反应较 MTB 弱［10］，病理上 MAC 的干酪 性肉芽肿较少，同时 MAC 较结核杆菌较弯曲，菌体 数量比结核杆菌要多。MAC 医源性感染也是其传 播途径，国外文献报道，手术切口感染后，皮肤结节 出现似孢子丝菌病样扩展［11］，而颈部和下颌下、耳 后淋巴结在 MAC 比 MTB 感染更常见。细菌检查与 菌种鉴定是诊断 MAC 的金标准。本例患者有 2 年 的病史，其中有手术病史，术后发生以下颌下、颈部 为主的淋巴结炎，同时发热、畏寒等中毒机体反应较 MTB 感染轻，病理以大量炎症细胞为主，非干酪性 肉芽肿的表现，同时抗酸染色下可见密集的杆菌数 量较多。而患者出现皮肤的结节、溃疡及淋巴结炎， 在抗酸染色阳性的情况下，还需与其他 NTM、麻风 等相鉴别。麻风皮肤受累多以红斑、结节、斑块为表 现，同时可出现神经损害，在病理上真皮内可见大量 的泡沫细胞，同时神经束内有组织细胞、浆细胞等浸润，而麻风杆菌较 MAC 更直，更细长。其他 NTM 感 染途径与 MAC 类似，但临床表现多以淋巴结炎或者 皮肤结节、溃疡、脓肿为表现，累及肌肉和骨骼是不 常见的，并且较少出现播散性［12］。但 MAC 均可以 出现以上症状。本例患者病史复杂，有手术史，同时 临床表现多样，但 HIV 阴性非免疫受损患者。患者 因溃疡创面污染严重合并多种细菌交叉感染，故细 菌未培养出分支杆菌，但两次结核分枝杆菌 rＲNA 直接检测法( MTD) 为鸟胞内分枝杆菌，组织病理中 也有大量抗酸杆菌，且肺部 CT 提示肺部感染及骨 质破坏，结合病史、临床表现及检查结果诊断播散性 鸟分枝杆菌感染明确。因患者有重度贫血、肾功能 不全，因此其治疗难度大，患者预后不佳。同时因患 者免疫力低，同时护理及经济条件受限，故目前治疗 效果欠佳。

参考文献略。

原始出处：

向莎，王儒鹏，何威，李雪娇等，播散性鸟分枝杆菌感染1 例[J],中国皮肤性病学杂志，2018,32（1）：77-79.