超声在ICU中的应用

超声技术

斑点跟踪、应变成像、对比度增强和三维超声都是技术的发展，将基于超声参数对多种疾病进行相关研究。然而，由于费用和与这种技术相关联的高级培训需求，它们的重症应用受到显著限制。

虽然应变分析作为一种更敏感和客观的心脏收缩性指标已被普遍接受，但在重症监护中的临床应用仍处于起步阶段。当然，早期研究表明，左心室负荷异常可能与脓毒症患者预后变差有关。右心室应变分析在技术上也是可行的，但也缺少支持数据。另外，3D经胸超声心动图和对比超声心动图的日益广泛应用，将允许对心脏解剖和功能进行更详细的评估，包括潜在的新应用，如左心室(LV)扭转和扭转评估、壁运动分析和非同步化分析。心内器械和导管的术中引导和定位增强是其他潜在优势。

超声造影（CEUS）是指使用纯血管内的微泡来研究各种器官的灌注（和再灌注）。它已被用于显示2019冠状病毒病（COVID19）患者的肺梗死区域，并显示脓毒性急性肾损伤（AKI）患者血流差异并用来预测肾功能恢复。心脏超声造影剂(微泡小到足以穿过肺循环)的发展，以及更新的脉冲排序方法，使得左心内膜边界的轮廓清晰。

设备及技术进展

数字图像处理的进展导致手持设备的激增，这些设备提供良好的二维空间分辨率以及彩色和光谱多普勒模式。随着超声设备及技术普及，已经把超声变成了一个真正的床边评估工具，可以被世界各地的医生和各种医疗机构常规使用。作为补充，基于软件和基于人工智能的解决方案已经开发出来，可以在传统和手持超声设备上向用户提供实时图像分析和反馈。从培训的角度来看，这些解决方案以及模拟、人体模型和远程操作对技能获取和图像解读的影响尚不清楚，但据推测影响是积极的。这与再定义/更新以前发布的资质能力文件推荐有关，  因为这些技术出现之前，这些文档倾向于基于扫描的数量来定义能力。我们还需要进一步的研究来确定培训未来同事的最佳方法。

从临床的角度来看 ，软件应用能在多个临床场景中帮助临床医师。这些特征的例子包括：

（1）辅助解剖识别（腔室识别）；

（2）定量分析，如在心肺超声上评估左心室射血分数(LVEF)/应变和B线；

（3）多系统流程方案提前预置，作为特定情况下扫描的辅助备忘录，如创伤、休克等。

然而，必须承认，这种新技术的引入并不一定改善病人的护理，反而可能减缓CCUS的推广应用。

几个在线平台提供双向视频导航(Butterfly:trade_mark:，Philips Lumify - react:trade_mark:)的能力在几个ICU场景中是十分珍贵的，特别是在大流行期间，超声成为重症监护的主要诊断模式。更多的新从业人员不仅在图像采集和解释能够得到专家的反馈，也可以讨论实时的临床管理，不受地理位置制约。

临床意义

心排的测量/评估及其与其他超声模式的结合是重症医师的核心技能。两种特定的趋势已经出现。

首先，测量流向单个器官的血流的能力使我们更接近优化器官灌注而不是优化心输出量本身。多普勒技术评估内脏、肾和脾循环内的血流，已经证明了异常血流、外周灌注和器官功能障碍之间的相关性。

其次，除了动脉血流评估，多普勒静脉循环评估强调了静脉充血的重要性及其在液体复苏策略中的潜在用途。静脉负荷超声分级系统评分VEXUS描述了一种评估各种腹腔内静脉充血的方法。早期证据表明VEXUS评分的增加和随后的治疗可以跟踪AKI的发生率。

在这些技术的共同应用下，一种基于多模式和整体的方法来监测和指导休克复苏可能是可行的。三个关键的US变量(以速度时间积分(VTI)表示的全身血流量、内脏器官流量和静脉充血指数)可以结合使用，调整液体和血管活性药物来增加全身血流量，直到器官灌注恢复，同时避免充血。

此外，在COVID-19大流行期间，对肺超声的利用和理解取得了重大进展，这或许并不令人惊讶。传统的B型和M型肺超声检查技术现在被超声造影和多普勒技术所补充。这些可能会影响临床医生设置通气参数的方式，如呼气末正压(PEEP)、脱机策略等，以实现个体化治疗。

总结

总之，我们在临床实践中使用和整合CCUS的方式将继续发展。技术进步不应妥协所需的训练和生理学理解，这是良好的临床护理的基础。远程教学和远程医疗有可能提高超声培训和临床专业知识的可及性。然而，重要的是要记住，尽管有这些进步，我们所做的一切的核心是病人。在CCUS未来的研究我们应该谨记这句话——仅仅因为某事可做,并不意味你就该去做。