急诊出诊的10个“陷阱”，你掉过几个？
2017-08-04 何金山 医学界心血管频道
急诊出诊时，我们会碰到很多的缓慢性心律失常患者，可能是良性的窦缓，也可能是“恶性”的三度，不同患者需要不同处理，处理恰当，可使患者迅速得到合理诊治，处理不当，轻者延误诊治，重者可危及患者生命。
急诊出诊时，我们会碰到很多的缓慢性心律失常患者，可能是良性的窦缓，也可能是“恶性”的三度，不同患者需要不同处理，处理恰当，可使患者迅速得到合理诊治，处理不当，轻者延误诊治，重者可危及患者生命。
下面分享临床中碰到的“10大陷阱”，权当抛砖引玉，和大家一起学习。
陷阱1
“医生，她在家晕倒了，但是现在没有任何不舒服了，你们急诊人这么多，环境这么差，可以不可以让我把病人带回家了？”
这可能是急诊医生被问得最多的问题，在没有看医生之前，患者和家属都特别着急，在看了医生之后，患者和家属还是特别着急，看病前着急是不愿意等，看病后着急是不愿意留观想回家，虽说医院不是个服务性机构，但很多患者绝对比上帝还上帝。
此时绝不能听信患者暂时性症状好转就没问题的言论，因很多心律失常导致的症状，如头晕、黑曚、短暂性意识丧失等均是短暂发作的，多数时候是没有症状的，但这些患者有发生心脏停搏或猝死的风险，所以必须留观，待明确诊断或除外严重心律失常后，才能考虑“放患者回家”。
陷阱2
“患者因为头晕伴心悸来的，但是心电图完全正常，TNI也没事，别的病史我不太记得了，我确信这个患者什么问题！”
更多时候，这样的问题来自患者，医生你看，我现在心电图正常，心脏超声正常，化验检查也没事，就有点头晕、心悸，你怎么大费周章，又查这个又查那个？
图1：窦性心动过缓，心率57次/分，其余未见明显异常。
其实，对于发作不频繁的心律失常，就像幽灵一样，飘忽不定，转瞬即逝，前一分钟还是正常窦性心律（图1），下一分钟就变成了骇然的三度房室传导阻滞了（图2），而且，在这些患者中，否认既往心脏病史，心脏结构大致正常者并不少见。
图2：三度房室传导阻滞，可见明显房室分离，P波和QRS波完全无关。
陷阱3
“患者第一次发生晕厥，原来从没有发生过，所以我没有翻看他既往心电图记录”。
对于晕厥患者，寻找晕厥潜在病因至关重要，这直接关乎患者的预后和治疗，血管迷走性晕厥者预后良好，生活方式指导、避免诱因等常为初始治疗，而心源性晕厥，发作突然，可导致猝死，相对危重。
图3：患者基础心电图，除了窦缓外，可见明显的预激波。
图4：严重窦缓，心室率仅35次/分左右。
在晕厥病因识别中，既往心电图具有重要价值，一定仔细查看，比如基础心电图发现预激波（图3），则晕厥可能由房颤沿旁路快速前传引起；甚至部分患者基础心电图已经提示严重窦缓（图4）、二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等改变（图2）。
陷阱4
“患者已经三度房室传导阻滞了，我只顾着看心律失常，忘记看ST段了”。
这是典型的忙中出错，疾病的诊治需要系统性，心电图也一样，包括基础心律、心率、P波、QRS波及ST段均要兼顾得当。
心动过缓在急性心肌梗死患者中并不少见，尤其下壁心肌梗死，容易合并窦缓、三度房室传导阻滞等，在这类患者中，尤其患有胸闷、胸痛主诉者，一定不能只见三度，不见心梗，因处理心动过缓而耽误了心肌梗死血运重建的时机。
陷阱5
“患者因为晕厥来的，现在心电图提示二度II型房室传导阻滞，多数P波还能下传心室，现在没有不舒服症状，可以再观察观察”。
二度II型房室传导阻滞和二度I型房室传递到阻滞不同，其阻滞部位更低，因而进展为完全性房室传导阻滞风险极大，也引起阻滞部位低，进展为完全性房室传导阻滞后代偿的次级节律点不稳定且极其缓慢，容易继发室颤等恶性心律失常。
陷阱6
“患者来看心动过缓的，为什么问近期有无外出、旅行史？”
要知道，感染不只是表现为发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、腹痛、腹泻这些常见的症状，一些特殊的感染也可累及心脏传导系统，表现为心动过缓，如锥形虫感染导致的Chages病和螺旋体感染导致的Lyme病，在全球可累及到1000万人之多。
所以对于新发的缓慢性心律失常，了解有无近期去过上述疾病流行地区，有无蜱虫叮咬等，对诊断具有一定意义。
陷阱7
“患者心动过缓和左上肢造瘘能有什么关系？”
人体是个精密的机器，各个器官和系统不是相互独立的，他们之间每时每刻都在互相影响，发生着千丝万缕的联系，心肾也是如此。
长期血液透析的患者，容易发生钾代谢紊乱，尤其高钾血症，可引起窦缓、窦停、房室传导阻滞在内的各种各样的心律失常（图5），因而对于造瘘、透析的患者，尤其需要明确有无电解质异常的问题。
图5：血液透析伴高钾血症患者心电图，可见窦停、室性逸搏。
陷阱8
“患者长期服用地高辛，近期未调整过剂量，应该不是地高辛导致的房室传导阻滞。”
同上，电解质和药物一直都是我们评估继发原因需要着重关注的问题，长期服用地高辛者，虽近期未更改剂量，但可能受到患者疾病状态、其他药物等的影响，因而对这类患者，一定完善地高辛血药浓度，明确是否存在地高辛中毒导致了缓慢性心律失常。
陷阱9
“患者年轻女性，既往没有心脏病史，心电图提示窦性心动过缓，45次/分，我实在找不到啥原因？”
心电图虽然叫做心电图，但是判读时不能只见心电图，不见疾病，更不能只见心脏，不见其他影响。
陷阱10
“患者老年女性，因为晕厥就诊，心电图提示严重窦缓，30次/分，考虑晕厥和此相关，没有评估患者外伤情况”。
急诊晕厥患者和常见，对于晕厥患者，尤其老年患者，晕厥本身的评估是一方面，晕厥后带来的继发性损伤，如晒伤导致颅内损伤、骨折等也是评估的重点，可能患者晕厥基础病因只是反射性晕厥或体位性低血压，但是摔伤却很重，此时决定预后的不是晕厥本身，而是晕厥带来的二级伤害。
此时指导患者如何识别晕厥先兆症状，如何采取保护性动作避免摔伤显得尤为重要，尤其需要告知患者避免驾驶及从事其他高危活动。
临床处处是陷阱，时时如履薄冰，缓慢性心律失常同样如此。
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