管理社区糖尿病患者，可借鉴“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”

本文来源：姚裕忠, 马晓骏, 宋懽,等. 基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”对社区糖尿病患者的管理效果研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4308-4314.

背景

社区糖尿病诊治能力欠佳、并发症筛查率低、血糖规范监测率低、血糖达标率低等难点问题是全科医生在开展糖尿病患者管理时需着重思考和破解的问题。让全科医生成为全科中的专科医生，实现“全专精准管理”，需探索、创新糖尿病社区规范化管理模式。

目的

了解基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”对社区糖尿病患者的管理效果。

方法

以2020年5—7月到上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心门诊就诊且已与本社区全科医生签约的212例糖尿病患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组106例和干预组106例。对照组患者接受常规随访管理，干预组患者接受基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”。干预1年后，比较两组患者的糖尿病认知和行为水平、关键指标达标情况及在社区卫生服务中心就诊的体验。

全专精准管理

全科医生通过专科导师制培养和/或到专科进修，成为一名专病医生。

基于精准医学理论，以个体化健康管理为特色，以全科健康照顾为基础，在社区开展专病规范化诊疗（“全专”门诊）的同时，利用其全科优势和对患者病程、家庭关系、社会资源、环境背景、人文习惯等的了解，为患者制定具有针对性的健康干预方案。

以问题为导向，以患者需求为出发点，秉承血糖控制、并发症防治综合管理理念，融合专科、全科、区域资源开展一体化管理，同时辅以信息化平台建设（互联网+动态血糖管理、健康信息平台数据采集、5G智慧驿站等）与全科医学研究（典型案例、病例分析、经验总结、模式探索等），对患者实施全程、全方位、全周期的个体化循环管理，以达到全人群管理的目的。

探索精准医学时代糖尿病“全专”精准预防（糖尿病及并发症潜在危险因素等）、精准评估（个体化筛查、糖尿病急慢性评估、家庭因素等）、精准干预（生活方式、饮食、运动、人文习惯、治疗行为、监测行为等个体化干预措施）、精准治疗（个体化药物和非药物治疗方案）、精准监测（规范的监测行为、监测时机、监测方法等）、精准转诊（点对点转诊通道）等综合管理。社区糖尿病“全专精准管理”技术流程，见图1。

糖尿病“1358模式”

“1”指1个服务理念，即糖尿病并发症防治与血糖控制综合管理理念。

“3”指3个服务切入点，即专业指导、自我管理、社区参与。

具体措施包括：通过开设“全专”门诊和专科医院医生定期下基层，为患者提供专业指导和个性化管理；通过组建糖尿病俱乐部和微信群、开展健康宣教和智慧驿站自助服务等形式，引导居民积极参与自我管理；通过开展社区健康促进活动和专题讲座等形式，开展糖尿病患者同伴支持教育、社区管理，挖掘社区资源（如社区志愿者、居委会、家庭成员等）共同参与糖尿病管理。

“5”指5个服务模块，即健康宣教、规范诊疗、护理康复、随访筛查、服务评价。

具体措施包括：通过制作易拉宝、开辟糖尿病专栏、组建微信群、运营公众号、撰写健康教育处方等对糖尿病患者开展针对性的健康宣教；开设“全专”门诊，开展糖尿病专病系列培训，以规范医生诊疗行为；强化糖尿病专病护理与康复指导；开展定期糖尿病并发症免费筛查服务等；对管理对象和全科医生进行管理过程、管理结局评价。

“8”指8个服务单元，即糖尿病专病团队、糖尿病工作室、智慧健康驿站、互联网+APP、专家门诊、转诊绿色通道、“安糖”热线、糖尿病护理门诊。

具体措施包括：由全科医师、专病护师、健康管理师、公共卫生医师、心理医师等组建糖尿病专病管理团队，实现“多师”共管，主要负责糖尿病精准管理、健康促进、综合照顾、平台建设等；糖尿病工作室负责专病事务、组织协调社区资源、提供个体化精准服务、院内外转诊、学科建设等；建设市民5G智慧健康驿站，引导居民开展自助式健康管理；建设并完善糖尿病支持系统，优化糖尿病双向转诊通道、开通糖尿病专病服务咨询热线电话。

结果

干预前，两组患者的糖尿病管理相关认知和行为、关键指标达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组1个月内空腹血糖（FPG）监测、1个月内餐后2 h血糖（2 hPG）监测、1个月内血糖综合监测、6个月内糖化血红蛋白（HbA_1c）监测、开展自我血糖监测、记录血糖日记、规范用药、遵医嘱饮食、1年内周围血管并发症筛查、1年内尿白蛋白/肌酐筛查、1年内颈动脉斑块筛查、1年内眼底筛查情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组规律运动、每周足部检查情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，干预组患者FPG达标率、HbA_1c达标率、ABC综合达标（HbA_1c、血压、总胆固醇均达标）率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组2 hPG达标率比较，差异无统计学意义（P<0.05）。干预组认为社区诊疗能力良好、社区药物基本满足需求、社区具备血糖相关指标检测设备、社区能解决基本健康问题、社区能开展并发症筛查、社区专病咨询指导方便的患者比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”在增强患者健康信念、规范患者血糖监测行为、提高患者关键指标达标率、提升患者社区就诊体验方面具有积极意义，可在社区推广应用。该模式或可突破社区糖尿病专科资源不足的瓶颈，进一步提升社区全科医生的糖尿病专病管理水平与服务内涵。

讨 论

模式构建与意义

本研究基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”，以精准医学理论为基础，就目前糖尿病社区管理中的难点、热点开展了探索与实践。项目以糖尿病患者“健康信念”为抓手，以“全专精准管理”为核心，在提升全科医生糖尿病规范化诊治、并发症筛查、血糖规范监测、糖尿病“双达标”、患者健康信念提升、支持系统建设等方面都有着积极作用。糖尿病患者的临床表征不同，不同人群的糖尿病患病率不同，故对不同糖尿病人群的最佳治疗和管理方法亦不同，个体化的精准管理或可让患者获得最大益处。

模式应用范围

基于“全专精准管理”的糖尿病“1358模式”或可被推广至社区慢性病专病管理，如高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等慢性病的社区综合健康管理。这或可弥补目前社区慢性病管理模式中的不足，提升全科医生糖尿病管理内涵和基层糖尿病诊疗能力，提高糖尿病患者并发症筛查率与自我管理水平。糖尿病“全专精准管理”是精准医学在社区糖尿病管理中的应用与实践，可有效提升全科医生既“全”又“专”的专业素养，提高全科医生在社区居民中的信任度。

研究价值与展望

01 以模式构建为"抓手"的管理策略引导患者

研究发现，开展“1358模式”管理后，患者的社区就诊体验明显提升，此模式或可有效缓解专科医院的诊疗压力，拓展签约居民健康管理路径，提升社区糖尿病自我管理效能，搭建起社区居民糖尿病预防、筛查、诊疗、康复、宣教平台，引导与推进社区糖尿病“专业支持-自我管理-社区参与”的策略，促使社区糖尿病健康管理理念由“血糖控制”向“并发症防治与血糖控制并进”转变。

02 以问题与需求为导向的“1358模式”管理患者

“1358模式”下的“融合服务”或可成为社区糖尿病综合管理的重要模式之一。患者的年龄、文化、生活方式、健康信念、危险因素等各不相同，全科医生在“以人为中心”的健康照顾中，不仅需要确认和处理现患问题，还要进行连续性问题的管理、预防性照顾、改善就医和遵医行为。“全专”结合、精准管理、融合服务对社区糖尿病综合管理有着积极意义，或可成为较好的健康管理模式之一。

03 以个体化干预为基础的“全专”结合服务患者

“全专”结合的个体化管理或将是糖尿病管理的有效手段之一。有指南认为：HbA_1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到平衡。糖尿病人群有共同的特征，也有个体化特征，因此全科医生要善于从患者角度看问题，除为其提供常规生物医学诊疗措施外，还要做到个体化和人性化，以维护患者的最佳利益为准则。实践证明，个体化干预可有效降低低血糖发生率，提高患者依从性。

04 以“全专精准管理”为特色的“1358模式”使患者获益

“全专精准管理”的慢性病“1358模式”或许可以让社区居民在家门口体验到专科的精准服务，从源头上缓解二/三级医院“人满为患”的诊疗压力。从根本上推动家庭医生签约服务、健康管理的落地，使得更多慢性病患者不出家门、不出社区也能获得专科化管理及有效支持，实现“看病来社区、大病有通道、签约有保障、健康有全科、管理精准化”的良性循环。

综上所述，社区糖尿病管理任重而道远，社区全科与专科如何协同服务、融合发展，以实现糖尿病综合管理、有效管理、持续管理、个体化管理是社区全科医生面临的重要课题之一。北外滩“1358模式”或可突破社区糖尿病现有管理瓶颈，实现社区糖尿病“全专精准管理”。该模式对全人群的延长管理效果尚有待进一步观察，“全专精准管理”与“1358模式”也有待在后续的过程评估、结局评价中进一步完善与建设。