检验结果相似，结局却完全不同，检验人该如何思考？

向临床提供一份准确可靠的检验报告是每个检验师的责任和义务，但是在检验医学发展的今天，检验师不应该只是去保证检验结果的可靠性，更应当学会去解读检验报告数字背后隐藏的秘密，为临床医师诊断提供方向。临床工作中的你，会不会勇敢的向临床医师提出你的建议呢？

案例经过与分析

案例一

当你在工作中遇到以下两个生化报告你会怎么去思考？又会怎么去给临床建议呢？

从上图左右两份报告中可以明显发现两位患者血钙（Ca）均极高，已达危急值，左侧患者血钙：3.88mmol/L，右侧患者血钙：4.38mmol/L，不同的是左侧报告中的患者除了高钙，还有碱性磷酸酶（Alp）:172U/L升高，血磷（P）：0.76mmol/L降低，结合患者为女性，56岁。 

分析建议：患者存在典型的高钙低磷，存在甲状旁腺功能亢进可能性较大，建议临床为患者加查甲状旁腺激素（PTH）。

临床加查PTH报告如下：

报告显示患者PTH：83.20pg/mL，提示患者存在甲状旁腺功能亢进。由于PTH主要使破骨细胞的活性增强，促进骨吸收，加速骨基质的溶解，骨质破坏的同时成骨细胞也代偿性的活性加强，促进骨质修复，从而使参与成骨的Alp活性增强。

 右侧报告中患者存在高钙，乳酸脱氢酶（LDH）：461U/L升高，α-羟丁酸（α-HBDH）：395U/L，肾功能明显恶化，尿酸（UA）高达954μmol/L，血磷（P）：1.27mmol/L处于参考区间内，肝功能仅提示轻度营养不良。那么患者极高的血钙是什么原因呢？升高的LDH和异常的肾损害又是什么原因导致的呢？

右侧报告中的患者男性，85岁，存在极高的血钙不能排外甲状旁腺亢进，LDH、α-HBDH升高，AST、CK处于参考区间内，可排除肌肉损伤、心机损伤，高达954μmol/L的尿酸，提示患者存在恶性病变，不排除可能有肿瘤。

分析建议：患者存在极高血钙，建议查PTH排除甲状旁腺功能亢进，患者为老年男性存在恶性疾病指标LDH升高，尿酸高达954μmol/L，建议查肿瘤标志物检测，必要时可行增强CT、PET-CT等的检查！

PTH报告结果如下：

报告显示PTH：<5.29pg/mL，患者不仅PTH不升高，反而低于检测下限！

肿瘤标志物报告结果如下：

肿瘤标志物报告结果显示：非小细胞肺癌相关抗原21-1（CY21-1）：290.62μg/L升高，神经元特异性烯醇化酶（NSE）：25.31μg/L升高，癌胚抗原（CEA）:35.49μg/L升高，糖类抗原125（CA125）：57.29kU/L升高，鳞状细胞癌抗议（SCCA）：1.66μg/L升高，余项目均在参考区间内。众多肿瘤标志物的升高提示患者存在肿瘤的可能性较大！

查阅患者的全腹CT增强平扫结果如下：

骶骨左翼骨质破坏并软组织肿块形成，左侧肾上腺体部及外侧支小结节，考虑转移瘤可能性大，请结合临床及其它检查；2、腹主动脉旁、左侧腹股沟淋巴结肿大，考虑转移，左肾静脉受侵可能；右肾外后方结节：淋巴结？3、右肾多发结石，左肾细小结石；双肾囊肿；4、左侧输尿管双J管留置术后表现（双J管上端位于左侧输尿管上段，约平L2-3椎间隙水平），请结合临床；5、肝脏多发囊肿；肝右叶多发小结节影：转移？囊肿？必要时结合MRI检查；7、腰椎及骨盆骨质增生、骨质疏松，双侧股骨头退变囊肿，L2、L4椎体许莫氏结节，L4-5椎体相对缘终板炎；考虑T11椎体压缩性骨折。

上述检测检查结果提示患者存在肿瘤。遗憾的是，患者年事已高，家属拒绝进一步检查，故未能查清肿瘤的原发灶。

通过上述的检查表明，患者的高钙由于肿瘤侵犯了骨，引起了骨质破坏，导致骨钙释放，引起高钙；由于肿瘤侵犯肾脏，导致肾功能的恶化；在本次检测报告中，高达：954μmol/L尿酸与肾功异常关系不大，也与痛风无关，而是由于有核细胞更新快，嘌呤类物质代谢旺盛，侧面反应肿瘤的存在！也正是因为肿瘤侵犯骨质，骨钙的释放，导致血钙升高，从而负反馈的抑制甲状旁腺激素的分泌，导致甲状旁腺激素降低！

案例二

当你遇到以下两个生化报告你会怎么去思考？又会怎么去给临床建议呢？

从上图左右两份报告若你作为审核的检验师，哪些信息会有助于你的思考或者判断，将会给与临床怎样的建议呢？

两份报告均存在LDH、α-HBDH、HCY的升高。左侧报告中主要异常结果：LDH：618U/L翻倍升高，α-HBDH：563U/L翻倍升高，β2微球蛋白（β2-mg）:4.96mg/L升高，胆固醇（TC）2.25mmol/L偏低，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）:0.63mmol/L偏低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：1.01偏低，载脂蛋白AI和载脂蛋白B也偏低，同型半胱氨酸(Hcy)：80.71μmol/L极度升高。这些项目组合在一起你会有怎样的发现？

在这些异常结果中，升高幅度最大的为Hcy，超过参考区间4倍，如此高的Hcy到底从何而来，体内的HCY是如何产生的呢？

从《生物化学与分子生物学》中这样写道：在甲硫氨酸循环有这样一个过程N5甲基四氢叶酸（N5-CH3-FH4）在N5甲基四氢叶酸转甲基酶的作用下使Hcy转变成甲硫氨酸，其辅酶是维生素B12，当体内维生素B12缺乏时，N5-CH3-FH4上的甲基不能转移给Hcy，就会影响甲硫氨酸的合成，同时也影响四氢叶酸的再升，使组织中四氢叶酸含量减少，导致核酸合成障碍[2]。意味着如果维生素B12缺乏，就会导致Hcy就会在体内蓄积，同时四氢叶酸减少，核酸合成障碍，引发巨幼细胞性贫血[2]。

分析建议：患者Hcy极度升高，不排除患者存在维生素B12缺乏引发叶酸不足，建议检测贫血标志物。患者血脂结果普遍偏低，考虑患者存在高代谢性疾病或营养不均。

临床查贫血标志物报告如下：

贫血标志物报告显示患者叶酸：4.78nmol/L偏低。维生素B12：<50pg/mL低于检测下限！

查看患者血常规结果报告如下：

患者血常规报告显示：RBC:1.41*10^12/L减少严重，HB：60g/L严重贫血，MCV：126fl提示红细胞体积增大。

后续临床医师为患者进行了骨髓穿刺检查，证实患者为巨幼细胞性贫血。 

患者为巨幼细胞性贫血，那么异常升高的LDH、β2-mg，普通偏低的血脂结果跟巨幼细胞性贫血有关系吗？

巨幼细胞性贫血患者存在原位溶血（也称无效红细胞生成，指幼红细胞由于分化、成熟障碍，在释入血循环之前已在骨髓原位被单核-巨噬细胞破坏。原位溶血实际上是一种特殊的血管外溶血。）由于存在原位溶血，导致细胞破坏相对增多，由于细胞内LDH的活性是细胞外的100倍，细胞内LDH释放导致血液中检测的LDH异常升高，本次检测并未发现胆红素升高，可能跟患者自身代偿有关。

由于贫血导致有核细胞增生活跃，从而存在于有核细胞上的β2-mg也相应增多，检测结果偏高，巨幼细胞性贫血由于造血原料缺乏，骨髓代偿性造血，又不断发生溶血消耗，进一步加重体内原料的丢失，引起脂类物质的减少，导致血脂检测结果的普遍偏低。

右侧报告中同样存在LDH、α-HBDH、Hcy升高，血脂检测结果均降低，不同的是右侧报告中还存在尿酸高达942μmol/L。那么右侧报告与左侧报告是否是同样疾病的患者呢？这样的报告，你又将会给临床什么样的建议呢？ 

在临床工作中发现，大多数患者若Hcy>50μmol/L以上提示患者存在维生素B12的缺乏的可能性较大，本次Hcy为37.06μmol/L，不排除也存在维生素B12的缺乏，同时患者LDH升高，UA升高，提示患者体内存在有核细胞合成代谢旺盛，患者可能有恶性疾病的存在。 

分析建议：患者Hcy升高，不排除患者存在维生素B12缺乏引发叶酸不足，建议检测贫血标志物。血脂结果普遍偏低，LDH升高、UA升高，提示患者体内存在高代谢的消耗或营养不足的情况，建议做肿瘤标志物检测排除肿瘤引起的高代谢！

临床查贫血标志物结果如下：

报告显示：铁蛋白Fer:>1500μg/L升高，叶酸和维生素B12处于参考区间内，促红细胞生成素（EPO）：737.92mIU/L升高。提示患者叶酸和维生素B12能满足目前体内需求。报告中铁蛋白和EPO的异常升高又是什么原因呢？

调阅患者病例发现：半年前，患者因发热、咳嗽，就诊于外院，行骨穿检查后诊断为“急性淋巴细胞白血病”（未见报告）。患者拒绝化疗，予氟马替尼片、泼尼松片、输血等治疗后好转。出院后患者继续口服氟马替尼片治疗。2月前患者停用氟马替尼片，口服同类药物治疗（具体不详）后，因水肿不适遂自行停药。1月前，患者再次就诊于外院，再次予氟马替尼片治疗。半月前，患者无明显诱因出现活动后乏力、心慌，头痛，无呕血、黑便，无全身异常出血，现为求进一步诊治疗，就诊于我院，门诊以“急性淋巴细胞白血病”收入我科。

血常规报告如下：

血常规涂片如下：

镜下可见大量异常幼稚细胞，核仁明显。

患者由于患急性淋巴细胞白血病属恶性血液系统恶性肿瘤，肿瘤细胞喜欢以糖酵解的方式获得能量，糖酵解的过程需要大量的LDH催化，从而血清中LDH升高；肿瘤细胞更新快，嘌呤类物质代谢旺盛，导致UA升高，肿瘤细胞的大量生成占据了体内大量的营养，异常消耗性加强，导致血脂减少。

血清铁蛋白可作为肿瘤标志物，恶性肿瘤浸润和坏死，可以使铁蛋白释放增加，肿瘤细胞合成铁蛋白增多，同时清除能力降低，实体瘤、急性白血病、恶性淋巴瘤等铁蛋白往往>1000μg/L。由于过度贫血，而体内的肿瘤细胞合成旺盛，占据了主要资源，导致红系造血原料不足，引发EPO的代偿升高！

 患者目前叶酸和维生素B12虽处于参考区间内，但通过Hcy结果的提示患者目前虽处于代偿范围内，如果持续的补充不足，就可能会引发叶酸和维生素B12的缺乏。由于已经明确患者为血液系统肿瘤，故临床医师并未查该患者的肿瘤标志物。

总  结

临床工作中总会遇到很多看似相似的检测结果，但往往结局是不一样的。在检验科医师缺乏的现今，检验师们应当努力学会解读检验报告数字背后隐藏的秘密，传递检验报告对临床的重要性，为临床医师提供诊断方向使患者早日康复而努力！

专家点评

彭胡副主任技师点评： 

在临床检验工作中对检验项目进行深入细致地解读，不仅可以提高自身专业能力，还能为疾病的准确治疗、进展、疗效评估提供进一步的检测建议，从而逐步实现医学检验向检验医学转型。

参考文献

[1]尹一兵，倪培华.临床生物化学检验技术[M].第五版.北京：人民出版社，2016.

[2]周春燕，药立波.生物化学与分子生物学[M].第九版.北京：人民出版社，2018.