重新审视面部韧带线：填充固定和面部移动的新认识

Hey guys，为了理解面部解剖学和衰老的面部解剖学，有必要将保留韧带解释为解剖学标志。近年来，随着外科治疗和面部美容程序的显著进步，保留韧带的重要性（被Mendelson和Stuzin描述为解剖标志）对于以三维方式理解面部解剖结构变得至关重要。

韧带起到支撑皮肤和皮下组织的锚定点的作用，与表面肌肉筋膜系统（SMAS）和皮肤支持带一起有助于在衰老过程中面部皱纹和阴影的形成。韧带通常位于固定的解剖位置，其浅表延伸形成渗透面部脂肪区的皮下隔膜。多年来，文献中发表了对面部保留韧带的不同描述，并提出了各种分类、位置和命名系统。

韧带线是将面部分为两部分的解剖学标志，门德尔松是最早强调面部功能划分的作者之一，他用一条垂直的韧带线将面部前后分开。他将这些从上到下的韧带描述为颞韧带、眶外侧韧带、颧骨韧带、咬肌韧带和下颌韧带。前部活动面适合模仿表情，后部固定面由SMAS和咀嚼结构表示（图1）。从表面上看，面部层的方向与皮肤表面倾斜。相反，在后方，它们平行于皮肤表面。由于软组织的排列和表情肌肉，填充这些不同的面部层可以促进特定的效果。

图1

面部韧带线的新认识

根据科学文献、作者的临床经验和新鲜冷冻尸体解剖过程中的观察结果，作者强调了关于面部韧带的两个关键问题。下巴畸形是活动脸还是固定脸的一部分？韧带是垂直线还是斜线？最近对下颌和下颌韧带的解剖结构进行了重新评估。与之前的研究不同，Minelli及其同事描述了下颌韧带是由下颌骨上的肌肉（降口角肌和颈阔肌）联合附着物形成的，并且深深地位于颈阔肌下层。它从下颌唇折痕延伸到咬肌的前边界（图2A，B）。

图2A，B

由于年龄的增长，多余的皮下和真皮形成了下巴，下巴覆盖在下颌韧带上，形成了位置和伸展变化很大的组织活动性。在张开下巴或微笑时，下巴区域会上下移动，这证明了对目前包括下颌韧带的韧带斜线的概念的质疑是合理的。这条虚拟的斜线将位于眼眶外侧缘正外侧的面部韧带对齐，这些韧带从颞韧带粘连、眼眶外侧增厚、颧骨韧带和下颌韧带延伸而来。相反，这条线并没有限制可移动和固定的面部功能，因为这条线的低点位于可移动的下颌脂肪之前。作者为这条线提出了一种新的方法，将其重命名为面部功能韧带线（fLL），其中下点是咬肌韧带，而不是下颌韧带。它在功能上将固定的脸向后划分，服从动态的面部表情和下巴的运动（图2C，D）。

图2C，D

如何根据功能韧带线选择填充剂&作者的经验

不同的技术和填充剂被描述用于面部年轻化或美化。医学评估和解剖学对于取得良好结果和避免不良影响至关重要。在临床评估过程中，应考虑种族、性别、面部形状、比例和不对称性。在治疗面部时，经常需要将一种以上的注射类型与不同的作用机制和流变特性联系起来，因为活动和固定区域具有独特的解剖特征，而fLL限制了这一点（图3）。

图3

新一代填充剂将HA凝胶与相同组成的不同生物刺激剂结合在一起。在巴西和许多其他国家都有一种创新的HA凝胶中的CaHA复合基质，它具有独特的流变特性和高弹性，与在手术前在注射器中手动混合HA凝胶和CaHA不同。因此，建议应用于中下面部，以促进结构和提升力。总之，HA凝胶可以前后应用于上、中、下面部的fLL，具体取决于其流变学特性和患者评估。生物刺激剂在上面部、中面部表面和下面部表面中向后应用于fLL，并在fLL的后面在中间表面和下面中应用复合基质。

填充剂的流变学特性及其与功能性韧带和解剖层的关系

HA凝胶前后注射在颞部、前额和眉毛（眼轮匝肌后脂肪）的上面部fLL上，优先使用22G钝针。在时间区域，具有中低弹性和中等粒径小的粘性的HA凝胶填充剂被指示填充和提升。它们可以应用于颞浅筋膜（STF）上方的皮下层（图4A）或颞深筋膜的STF和浅层之间（图4B）。

图4

在骨膜上层，可以用锐针注射具有高弹性的HA（图5）。生物刺激剂应应用于STF上方、fLL后方的浅表脂肪。HA凝胶应用于前额骨膜上层。可以在上面部表面进行超声波引导程序，以提高安全性。

图5

在中面部，具有中等-高弹性和中等-大颗粒尺寸的粘性的HA凝胶可促进外侧颧骨的提升，并在深层梨状间隙、颧骨区域、颧骨突起和内侧颧骨的fLL前方支撑和体积。它们应优先应用于深脂肪区或带22G钝针的骨膜上（图6）。

图6

具有低-中等弹性和粘性的凝胶，具有小-中等粒径，用22G钝针在颧骨区域、鼻唇沟和颧骨下应用于浅表脂肪中（图7）。同样的凝胶用于治疗眼睑-脸颊交界处，但正确的解剖层位于眼轮匝肌下方。鼻部是一个复杂的填充区域，HA凝胶应具有中等高的弹性和中等高的粘性。它优选地与22G钝针一起应用，但是锐针也是可以的。

图7

骨膜上和软骨膜上是最安全的层，但超声引导是值得赞赏的。HA凝胶中的CaHA复合基质应在fLL的后方应用22G钝针在颧骨外侧和下方的皮下层中。在下面部表面，在fLL的后面，使用具有高弹性的HA凝胶来构建和定义下颌线（图8）。应使用22G钝针将其应用于下颌支、下颌角和身体的皮下层。锐针也可以用于骨膜上的应用。同样的凝胶可以注射在下巴前和颏肌区域，包括浅脂肪区和深脂肪区。

具有低-中等弹性和粘性的凝胶，具有小-中等粒径，适用于口周区域、上唇和上唇-下颌褶皱的皮下层。同样的HA凝胶可以用于口轮匝肌上方和下方的嘴唇。HA凝胶中的CaHA复合基质应使用22G钝针在下颌支、下颌角和身体的皮下层向后应用于fLL。

图8

总结

随着时间的推移，人们报道了面部韧带线的不同方法。垂直或倾斜，在解剖学上被描述为将面部分为前部活动和后部固定。由于软组织排列和表情肌肉的差异，这条线已被用于指导美容手术。尽管有这种理由，但之前对这条线的描述实际上连接了从颞区到下颌线的韧带，不符合固定和可移动的面部。作者重新审视了这条线，将解剖结构和面部功能统一起来，并将其命名为fLL。

临床实践要点

韧带线用于指导面部提拉或塑形手术。

文献中首次描述的韧带线包括下巴脂肪，这是面部活动的一部分。

新的功能性韧带线重新定义了固定和移动面部之间的界限，不包括可移动的下巴脂肪，正确指导了提拉或塑形程序。

参考文献

1. Braz A, Palermo E, Issa MC. Revisiting the Ligament Line of the Face: A New Understanding for Filling the Fixed and Mobile Face. Dermatol Clin. 2024 Jan;42(1):97-102. doi: 10.1016/j.det.2023.07.006. Epub 2023 Aug 30. PMID: 37977690.