乳腺癌骨转移评估与诊断方法

乳腺癌骨转移在临床上多表现为单发或多发的溶骨性病变，少数患者表现为溶骨成骨混合性病变。骨转移灶破坏骨的生理结构与机械强度，常伴有中重度骨痛，严重者可发展为病理性骨折。骨转移灶形成的软组织包块可对周围重要神经血管形成压迫，导致肢体局部功能丧失。骨痛、病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等骨相关事件（skeletal-related events，SREs）的出现，严重影响患者的自主活动能力及生存质量。

对疑似乳腺癌骨转移患者应进行充分的治疗前评估。包括病情评估、预期生存评估、影像学评估、病理学及生物化学标志物评估。对既往有乳腺癌病史且出现或可能出现骨相关事件的患者推荐进行下述检查：

骨放射性核素显像（emission computed tomography，ECT）：为骨转移筛查的最常用方法。具有敏感性高、全身显像不易漏诊的优点。但同时也存在特异性较低，不能显示骨破坏程度等问题，需与其他检查联合使用。故常推荐用于出现骨痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移的乳腺癌患者的筛查，以及诊断为乳腺癌骨转移患者的常规复查手段。检查结果方面，绝大部分乳腺癌骨转移病灶均表现为局部核素摄取增加。对于骨放射性核素显像提示异常的乳腺癌患者，应进一步针对可疑部位进行X线、CT或MRI检查，以明确病变性质。

X线：X线检查是诊断乳腺癌骨转移的最基本和最主要的方法，应与临床症状和ECT结合使用。通过对ECT识别的重点区域行X线检查，可以明确病变具体位置和与周围骨与关节的关系。X线检查特异性较高，但敏感性较低，难以发现早期转移灶。乳腺癌骨转移在X线上常表现为溶骨性破坏，但也可见成骨性或混合性病变。通过X线检查可识别骨破坏性质，发现病理性骨折，以及评估病灶发生病理性骨折的风险等。

计算机断层扫描CT：CT较X线的敏感性和特异性均更高。对病变部位进行CT检查可以进一步明确病变和相邻组织关系，对判断皮质骨破坏范围及程度较有帮助，尤其适用于复杂解剖部位的转移灶。增强CT扫描可用于判断病变血供情况，并显示病变与周围神经、血管结构的关系，为外科治疗提供帮助。

磁共振成像MRI：MRI对诊断乳腺癌骨转移的敏感性更高，能更准确地显示病灶侵犯部位、范围及周围软组织侵犯情况，明确病变与周围软组织和重要神经血管关系，是评价乳腺癌骨转移骨髓内浸润的首选工具。同时对于位于脊柱的转移性病灶，MRI在判断病变范围，脊髓及神经受累及情况具有突出优势。

正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)：PET-CT对于骨转移诊断的敏感性和特异性均高于骨放射性核素显像，可以反映肿瘤细胞的代谢水平，同机CT可以辅助精确定位且全身显像，是相对于骨放射性核素显像更有效的乳腺癌骨转移筛查工具。另一方面，目前PET-CT所常用的示踪剂18F-FDG易富集于溶骨性及骨髓浸润病变，适合乳腺癌骨转移的成像需求，是乳腺癌骨转移疗效评估和病情跟踪的良好手段。

乳腺癌患者骨病灶的组织病理学检查是诊断乳腺癌骨转移的金标准。如果临床上可行，应积极对可疑骨病灶进行组织学检查以明确诊断，尤其是首次出现的可疑转移灶和单发骨病灶。如组织病理学确诊为乳腺癌骨转移，应同时对转移灶的分子分型进行判断。尤其在治疗反应不符合原发灶肿瘤分子分型特点，及原发病灶分子分型不明确的患者中更为重要。有研究发现，乳腺癌骨转移患者原发灶和转移灶中存在相当比例雌激素受体及Her-2表达不一致情况，为肿瘤系统性治疗带来困扰。

乳腺癌可疑骨转移病灶的组织病理学检查应遵循肌肉骨骼系统肿瘤活检取材的原则，对于特殊解剖部位可在影像学引导下进行。活检方式主要有粗针穿刺活检和切开活检。活检前应完善患处CT或MRI 扫描，以进行全面的术前规划，尽量避开坏死区域，选取活跃溶骨性区域取材。原则上应避开重要血管神经束，穿过最少的组织解剖学间室。取材量应满足常规组织病理学及分子病理学诊断的要求。

骨代谢的生物化学标志物：可反映骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度，是评价治疗反应的辅助指标。主要有反映溶骨代谢水平的标志物，包括I型胶原 α1羧基末端肽（C-terminal telopeptide of type I collagen，CTX）、I型胶原羧基末端肽（carboxyterminal propeptide of type I procollagen，ICTP）、I型胶原N末端肽（N-telopeptide of type I collagen，NTX）、骨唾液蛋白（bone sialoprotein，BSP）等。另一方面是反应成骨性代谢水平的标志物，主要有骨特异性碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、ALP、I型溶胶原N末端肽（procollagen I N-terminal propeptide，PINP）等。

药物靶点检测：不能作为骨转移诊断的方法。仅在相关靶向药物可及的情况下，为治疗困难，进展迅速的特殊类型乳腺癌骨转移患者提供挽救治疗思路。如针对三阴性乳腺癌患者进行PD-L1，BRCA等表达水平检测等。

乳腺癌骨转移瘤的治疗多为姑息性，提高或维持患者的生存质量是各方共识。应注重患者的主观感受，强调患者进行自我评价（patient-reported outcome，PRO）的意义。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）提出的QLQ-BM22和QLQ-C30量表，在我国经过了效度、信度、跨文化适应性的验证，可作为评估乳腺癌骨转移患者生存质量的一份有效量表。

乳腺癌骨转移指临床或病理诊断为乳腺癌的患者，骨病变组织病理学检查符合乳腺癌转移。对于既往乳腺癌病理诊断明确，且具有典型骨转移影像学表现的病例可临床诊断为乳腺癌骨转移。