BMC Surg ：游离皮瓣术前延长高凝状态对预后的影响

尽管显微外科技术不断进步，且术后监测皮瓣灌注不良早期体征的专业知识不断增加，但在一些患者中仍会发生皮瓣坏死，主要是因为微血管蒂血栓形成。这可能是由于技术错误(如后壁缝合、椎弓根扭结或内膜损伤)，或局部影响，如炎症和疤痕。然而，以前未检测到的高凝状态患者也给显微外科手术带来了很大的挑战，特别是因为大多数游离皮瓣重建是在没有进行术前测试的情况下进行的

在这种情况下，因子V Leiden (FVL)突变是导致患者术中和术后微血管血栓形成风险增加的一个重要因素。据报道，FVL在欧洲的患病率高达15%。在携带FVL突变的患者中，因子V不能被充分灭活。作为背景，活化蛋白C (APC)切割凝血因子Va和VIIIa，从而调节凝血酶的产生。APC裂解活性受损会导致因子Va和VIIIa活化时间延长。这种活化蛋白C (APC)抵抗(APC-R)的现象特别容易导致静脉血栓形成。高达95%的APC-R是由1号染色体(G1691A)中因子V基因第1691位的点突变引起的。这种取代导致在蛋白C的切割位点精氨酸(A)变为谷氨酰胺(G)，最终导致所谓的FVL。杂合子(hFVL)的血栓形成风险是普通人群的5到10倍。术前病史、基础和扩展的实验室检查对检测高凝状态都起着重要作用。然而，对这些高危患者进行显微外科手术的经验仍然很少。因此，本文旨在阐述我们对携带hFVL突变的高凝患者进行显微外科游离皮瓣重建的经验，强调及时的围手术期检查和随后的抗凝治疗的重要性和预后作用。

自2009年11月至2018年6月，对15例高凝的hFVL患者施行了23例游离皮瓣手术。根据围手术期高凝状态检查的时间，将患者分为术前诊断明确的(A组)和手术前诊断不明的(B组)两组。比较两组的基线特征和围手术期并发症，包括因微血管血栓、急性出血、血肿、皮瓣坏死和重建失败而进行的翻修手术。

14例(61%，A组)的游离皮瓣术前已证实HFVL基因突变，而9例(39%，B组)的游离皮瓣手术，只有在微血管血栓的发生需要延长高凝状态后才被诊断为突变。术中皮瓣血栓发生率为9%(n=2)，术后皮瓣血栓发生率为43%(n=10)。术中、术后椎弓根血栓抢救成功率分别为100%(2/2)和40%(4/10)。共有5个游离皮瓣丢失(22%)。经比较，术前未确诊的皮瓣发生全坏死的风险是A组的10倍(B组为4/9，A组为1/14；OR：10.4；95%CI1.0,134.7；P=0.03)。

结论:对有高凝病史的患者进行细致的术前检查有助于减少游离皮瓣的丢失率，从而改善手术效果，增加患者的安全性。

文献来源：Falkner F,  Thomas B,  Aman MThe prognostic role of extended preoperative hypercoagulability work-up in high-risk microsurgical free flaps: a single-center retrospective case series of patients with heterozygotic factor V Leiden thrombophilia.BMC Surg 2022 May 14;22(1)