JAAOS综述：桡骨远端骨折治疗争议

桡骨远端骨折在日常诊疗过程中较为常见，国内现在的治疗趋势是对能耐受手术的中青年患者基本会建议手术；而对腕关节功能要求较低的患者，则手术或者非手术治疗基本接近。

尽管笔者对上述观察结果的总结并不一定正确，但也从侧面证明一个问题，即现阶段桡骨远端骨折治疗仍争议重重。在2014年9月份的美国JAAOS杂志上刊登了目前桡骨远端相关的争议点，包括诊断，影像学评估，治疗和预后等方面，现将中文翻译版呈现给各位，以供在临床实践中参考。

文末会给各位推荐数篇桡骨远端治疗的相关指南和病例介绍，是早先丁香园骨科频道译者（@第五十七回 ）对AAOS桡骨远端骨折治疗指南的解读，欢迎各位点击阅读。

桡骨骨折相关的问题，包括桡骨骨折评估，诊断，治疗及功能预后的评估等极富争议。各种影像学检查手段在评估桡骨骨折中的准确性均未得到确实有效的证实。此外，桡骨远端的分类方法多样，大部分分类方法在不同观察者间及同一观察者内的可靠性也存在较多疑问。

非手术治疗桡骨远端的主要争议点在于骨折的复位，麻醉的使用，骨折的制动时间，前臂在骨折愈合过程中的位置等。手术治疗桡骨远端骨折的争议点包括手术指征，术后出现腕管综合征需要再次手术减压，骨折固定的方法，骨折固定是否需要加强。桡骨骨折术后的康复策略，用药，物理锻炼方法等也存在较多争议。目前临床上对桡骨远端骨折的临床功能预后使用何种标准评估尚无统一的意见。上述所有争议内容后期需要更多的临床研究进行进一步的评估。

桡骨远端骨折在临床中较为常见，其年发生数量为60万例。其发病年龄呈现双峰的特点，即以高能量损伤的年轻人和低能量损伤的老年人为主体。2007年，美国桡骨远端骨折的医疗花费接近1.7亿美元。

对桡骨骨折采取合适的治疗方案要求临床医生准确的评估骨折形态，诊断，治疗，并熟悉术后功能恢复评估方法。桡骨骨折诊断，治疗，术后评估等均存在较多争议。2009年美国AAOS协会发布了第一版的桡骨远端骨折治疗指南，但是上述指南的临床证据并不充分。

争议点：骨折评估

临床上有很多方法可以评估桡骨远端骨折。前后位，侧位，斜位X片等可以评估桡骨的倾斜，长度和掌倾角（图1）。前后位X片清晰的桡骨远侧边缘和侧位片上清晰的泪滴样桡骨远端是正常的解剖学表现。在前后位X片上，桡骨远端背侧边缘投影要超过桡骨近端骨皮质约3-5mm。侧位片时，泪滴点的切线和桡骨远端的纵轴相交形成的角度约70度（图3）。

对桡骨远端骨折复位后的病例，掌倾角会得到纠正，但是关节内骨折块可能仍会有移位，背屈时在掌侧边缘的骨折块会比较明显。桡骨斜位X片可以评估桡骨远端关节内骨折的延伸程度。其临床有效性已经得到了证实。

图1：A，前后位X片示桡骨倾斜；B，侧位X片示掌倾

图2：前后位X片示桡骨远端背侧边缘（虚线）；背侧边缘的投影约在桡骨远端近侧骨皮质的远端3-5mm

图3：侧位X片示，泪滴点投影在桡骨骨干投影以远的3mm掌侧。泪滴点切线和桡骨纵轴组成的锐角角度约70度（A图）；桡骨远端骨折，骨折块向掌侧移位，泪滴点切线和桡骨纵轴组成的锐角角度为83度（B图）；桡骨远端骨折背侧移位，泪滴点切线和桡骨纵轴组成的锐角角度为50度（C图）；桡骨远端骨折内固定后，角度恢复至基本正常（D图）。

不同方法获得的前后位X片产生不同的桡骨远端影响。在旋前位获得的前臂前后位X片，可见桡骨重叠在尺骨上，此时，桡骨远端较中立位X片上缩短约0.5mm。此外旋后位X片也可减少腕关节桡偏，掌倾的角度。前臂处于旋后位时，上述所有数值增加。

腕关节切线位在临床使用较多，其摄片方法是，腕关节屈曲75度，前臂放置于两个球管之间，腕关节背侧前臂切线位置和球管的射线方向平行（图4）。该片能准确的评估腕关节螺钉是否过度穿出背侧皮质。

图4：腕关节切线位X片拍摄方法（A图）；术中影像，未见明显螺钉穿出（B图）；术中实景照，螺钉从掌侧皮质穿出。

CT在评估桡骨远端骨折中较多见。Parrel等人比较了CT和X片对诊断桡骨远端骨折的准确性，发现CT对评估骨折延伸进入关节面的病例评估更准确。他们推荐CT适用与所有需要切开复位内固定治疗，或者需要评估腕关节关节面远端压缩和粉碎情况的病例中。但是目前并没有研究证实，使用CT评估桡骨远端关节面会改善手术后患者的腕关节功能。

MRI在腕关节损伤中可用于评估周围软组织情况，如是否同时合并有舟月韧带损伤等。MRI评估上述韧带结构撕裂的准确性和特异性分别为63%和86%。

目前有较多文献报道了桡骨远端骨折稳定性的预测方法。1989年，Lafontaine等人发现，随着骨折不稳定因素的增加，骨折制动后会出现骨折复位的逐渐丢失。骨折复位后不稳定的因素包括：骨折时背侧成角大于20度，背侧骨皮质粉碎，骨折延伸至桡腕关节内，合并有尺骨骨折，患者年龄大于60岁。但是该研究并没有报道这些患者骨折复位丢失后的临床功能预后。

2004年，Nesbitt等人依据Lafontaine标准对50例桡骨远端不稳定骨折患者进行了评估。所有患者通过闭合复位和石膏固定保守治疗。在复位后4周，46%的骨折患者位置无丢失。作者认为，对闭合复位的潜在桡骨远端不稳定骨折患者，年龄大于60岁是骨折继发移位的唯一危险因素。

在2006年Mackenney等人发表的一项针对4000例桡骨远端骨折的研究发现，患者年龄，干骺端骨折粉碎，尺骨变异等是影响预后的因素，而损伤时桡骨背侧成角不是影像学预后的影响因素。综上结果，截止目前为止，患者的年龄是目前唯一的和桡骨远端骨折预后相关的可重复指标。

争议点：诊断

Frykman，Mayo，Melone和AO/OTA（图5）分型是目前临床使用最多的桡骨远端分型。Andersen等人对上述四种桡骨远端分型的观察者间和观察者内的可重复性进行了评估。发现每种评分标准观察者间或观察者内的一致性中等。作者由此建议，上述四种分型标准不应该作为临床治疗决策或比较预后的标准。

图5：AO桡骨远端骨折分型。关节外（A），部分关节内（B），关节内（C）。每个骨折类型按骨折移位和粉碎程度进一步分型

在2007年，Jin等人评估了Cooney分型标准的观察者间和观察者内的可靠性。研究收集了5位骨科医生对43例桡骨远端骨折影像学片进行Cooney分型的数据。发现，组间和组内一致性较好。但是，若按Cooney分型的亚型进行分类，则可靠性较差。该研究提示，Cooney在桡骨远端骨折分型中可能不能单独作为治疗决策的依据。

在2010年，Kural等人评估了桡骨远端骨折五种分型标准（rykman，Mayo，Melone，AO/OTA及Cooney）的可靠性。其中，Cooney分型组内一致性最好，约0.621。组间一致性在所有分型中均较差。该研究认为，目前所有的五种分型系统在诊断和评估桡骨远端骨折实践中尚未获得足够的证据支持。

在2006年，Harness等报道了使用影像学，二维CT和三维CT在评估桡骨远端骨折的实用性。4位观察者评估了桡骨远端关节内骨折影像学资料。本研究结果发现，三维CT可以改善骨折评估的可靠性和准确性。此外，使用三维CT可以影响临床医生的治疗决策，增加桡骨远端开放复位的概率。

综上所诉，目前临床上并没有一个有较高可靠性的统一，有效的桡骨远端分型方案。

争议点：治疗

治疗仍是目前桡骨骨折处置过程中最具争议的内容。非手术治疗的争议点包括，骨折复位，麻醉的使用，骨折制动的方式，制动时前臂的放置位置。手术治疗的争议点包括，手术治疗的指征，后期出现腕管综合征，需要腕关节松解，骨折固定的方式，骨折固定后是否需要加强。术后的争议点，包括康复锻炼策略，药物使用，预后的评价等。

治疗争议点之一：非手术治疗

需要复位和再复位

无论桡骨远端骨折是稳定或不稳定，临床医生均对尝试进行闭合复位，但目前并没有一个桡骨远端骨折闭合复位的统一意见。Beumer等人在2003年对60例桡骨远端骨折的患者进行研究，其中53例老年患者进行了闭合复位并石膏固定最终出现复位丢失；75%的骨折患者在伤后一周内即出现骨折复位的丢失；Mcqueen等人前瞻性的评估了对不稳定桡骨远端骨折复位后再移位的患者临床功能预后，上述患者进行重新复位后，约67%的患者出现骨折畸形愈合。另一项研究发现，对中，重度移位的桡骨远端骨折患者行闭合复位并没有多大的益处。对临床上桡骨远端骨折闭合复位治疗有效性仍有待远期更多研究的证实。

骨折复位方法

非手术复位的方法通常是牵引手动闭合复位，有些医生还会加用手指按压复位。Earnshaw等人对225例移位的桡骨远端骨折进行复位方法的比较，发现牵引联合手指按压复位并不显著改善桡骨远端骨折的复位率。

复位时的麻醉选择

血肿内麻醉，静脉区域麻醉，区域阻滞麻醉，镇静，全麻等在桡骨远端骨折复位中均有应用。在2002年，一项Cochrane系统评价发现，血肿内麻醉的镇痛效果比静脉区域麻醉稍差，作者认为，目前尚缺乏足够的证据支持上述不同麻醉方案在桡骨远端患者中的应用。另一项研究发现，使用血肿内或静脉内局部麻醉对桡骨远端骨折复位的最终效果并没有显著差别。

手术治疗时的麻醉选择

近期研究评估了骨折周围的注射麻醉药物和静脉局部麻醉在桡骨远端术后疼痛控制方面的作用。2010年一项研究发现，骨折周围的注射麻醉药物并不能在术后2天内改善患肢疼痛。在2012年Egol等人的研究发现，局部麻醉可以改善桡骨远端骨折术后疼痛和临床功能预后。作者的研究支持对桡骨远端骨折术后镇痛采用静脉内区域麻醉方法。但是后期仍需要更多相关的研究来进一步明确各种麻醉方式对桡骨远端骨折治疗预后功能的影响。

骨折固定方式和前臂位置

闭合复位桡骨远端骨折后可以使用夹板或石膏进行固定。目前对夹板使用的种类，制动的时间，夹板的长度，前臂在固定时的位置等仍有较多争议。此外，目前并没有高级别的临床证据评估在桡骨远端制动过程中的前臂位置。

2006年Bong等人比较了不同夹板治疗桡骨骨折的效果。发现不同类别的夹板在维持骨折复位过程中的效果基本类似。作者认为对桡骨远端骨折行保守治疗的患者，使用短臂夹板仍是值得推荐的。在2009年美国AAOS发布了其桡骨远端骨折治疗的指南，其中建议对桡骨远端骨折移位的保守治疗患者，采用更为坚固的石膏制动方法较可移除夹板能获得好的效果。而对无移位的桡骨远端骨折仍不推荐使用可移除夹板。一项Meta分析认为，目前并没有严格的证据支持非手术治疗过程中最佳的的制动方法和制动时间。

治疗争议点：手术治疗

手术治疗指征

目前对闭合性的桡骨远端骨折的手术治疗指征仍无统一意见。2009年美国AAOS发布的桡骨远端骨折治疗指南中建议，对闭合复位后的桡骨远端短缩超过3mm，背侧成角大于10度，术中关节面移位或者台阶改变超过2mm的患者需行手术治疗，但上述推荐意见仅具有中等推荐强度。对年龄大于55岁的患者，AAOS建议认为，桡骨远端骨折手术和非手术治疗的效果并没有显著差异。2011年澳大利亚的研究发现，对年龄大于65岁的患者，手术和非手术治疗对桡骨远端骨折的治疗效果基本类似。但手术组患者的握力及影像学表现在所有随访的时间点均好于非手术组。非手术治疗的患者出现骨折畸形愈合的几率较大。但是该研究结果并没有得到重复。

腕管减压

腕管综合征可发生于桡骨远端骨折的患者。部分研究证据显示，对有症状的腕管综合征患者，行手术减压可以获益。但是2009年AAOS发布的指南认为，目前对桡骨远端骨折术后出现腕管综合征是否需要行神经减压仍无确定性结论。

内固定的方式

目前对桡骨远端骨折的内固定选择方式较多，包括经皮克氏针固定，外固定架，切开复位内固定，髓内钉及关节镜下固定。

经皮克氏针固定

些年钢板等内固定物尚不丰富的时候，两枚经皮克氏针固定术在治疗桡骨远端中也较为多见。Kapandji等人使用背侧和桡侧的金属针用以复位和固定关节外桡骨远端骨折（图6）。

图6：前后位X片示桡骨远端骨折经皮克氏针固定（A图）；侧位X片（B图）

2009年美国AAOS桡骨远端治疗指南认为，目前并没有足够的临床证据证明两枚克氏针好于三枚克氏针。Rosenthal等人比较了桡骨远端骨折行经皮克氏针联合石膏固定治疗的预后，发现，克氏针固定后3月患者的复查，桡骨远端掌倾角维持的更好。一项综合13个研究的meta分析发现，目前有较多低级别的对移位的桡骨远端骨折使用经皮克氏针固定的研究发现可以取得较好的治疗效果，但上述结论后期仍需要更多高等级证据的支持。

外固定架：桥接和非桥接

桡骨远端外固定架目前的固定方式，是否需要辅助使用克氏针，腕关节牵引的总量，外固定架放置的时间，外固定架的指征等仍存在较多争议。

Mcquueen等人报道桥接或非桥接外固定架治疗桡骨远端骨折后关节运动度，握力，掌倾等评价指标在非桥接组好于桥接组。但是2008年发表的一项Meta分析则得出了不同的结论，他们认为，目前尚无证据显示非桥接外固定架治疗桡骨远端骨折的效果好于桥接固定。

腕关节过牵和临床功能预后也有研究。在一项针对26例患者外固定架治疗的回顾性研究作者发现，早期复位过程中腕关节过牵和患者的临床预后改善存在显著相关性。2009年发表的一项研究进一步证实了该结论。但是，到目前为止，尚无随机对照研究证实上述结论的可靠性。

一项对46个外固定架治疗效果研究的的meta分析结果发现外固定架和内固定进行比较，在握力，腕关节运动度，影像学轴线排列，疼痛等方面无显著差异。在外固定架组，感染率，外固定架失败，神经炎等发生率较高，而在内固定组，肌腱激惹，早期内固定需要移除等概率较高。

切开复位内固定

切开复位内固定通常用于治疗桡骨远端不稳定骨折。掌侧锁定钢板治疗不稳定桡骨远端骨折已经较为普遍（图7）。其他的切开复位内固定方法包括桡侧钢板，背侧钢板，多形状钢板及特殊的骨折块固定系统等。

图7：切开复位内固定，掌侧锁定板治疗桡骨远端四部分粉碎骨折，正位（A）及侧位（B）

目前的研究证据证实了掌侧桡骨锁定板治疗关节内粉碎骨折的有效性，但是其和其他治疗措施之间有效的比较尚缺乏足够的循证医学证据。Wright等人比较了掌侧锁定板和外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的效果，发现内固定组在维持关节面复位，掌倾，桡骨长度，腕关节活动度等方面要好于外固定组，但PRWE和DASH评分等基本相似。

目前已有研究比较了掌侧锁定板和非手术治疗65岁以上患者桡骨远端不稳定骨折的疗效。研究结果发现，手术组的DASH评分和PRWE评分在早期随访时要好于非手术治疗组，但是在术后1年，上述差异消失。此外，从影像学上检查发现，手术组在术后1年时复位的效果和非手术组间无显著差异。非手术治疗组的骨折畸形愈合率高达100%。手术治疗组患者的握力好于非手术治疗组。所有患者对临床治疗结果感到满意。

对现有的文献资料进行回顾性研究发现，目前对掌侧锁定板治疗老年（大于65岁）桡骨远端骨折的远期疗效是否好于其他治疗方案仍存在一定争议。

特殊的骨折块内固定通过微型钢板对独立的骨折块进行固定。近期由Konrath等人完成的一项研究发现，27例骨折移位和不稳定的桡骨远端骨折患者，通过微型钢板固定和复位骨折后，在术后2-3年可以获得较为满意的临床治疗效果。Sammer等人在一项回顾性研究中比较了微型钢板和掌侧锁定板治疗桡骨远端骨折的效果，发现在术后1年随访时，其临床功能预后基本类似，但是，微型钢板的并发症和再手术率更高。

髓内固定

髓内固定治疗桡骨远端骨折方式是，通过桡骨茎突置入髓内钉，以实现对骨折块的固定。Tan等人在2012年报道了63例成人桡骨远端骨折患者使用髓内固定或者石膏固定的治疗效果，在术后12月，髓内固定组的屈伸功能及握力等均好于石膏固定组，髓内固定组的DASH评分和影像学表现更好。目前尚无关于髓内钉和钢板内固定治疗桡骨远端骨折的随机，对照研究。

关节镜辅助固定

在行桡骨远端骨折固定时，可通过关节镜辅助观察桡骨远端关节面复位情况。在一项对33例患者2年的随访研究中，Ague等人发现使用关节镜辅助桡骨远端骨折关节面的复位可以有效的改善关节面的复位情况，对手术中的内固定治疗有指导意义。在AAOS2009年的指南中则认为，目前推荐联合腕关节镜和内固定治疗桡骨远端骨折的临床证据尚不充分，后期需要更多的研究。

尺骨茎突骨折固定

尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折中较为多见。在固定桡骨远端后，远端尺桡关节通常变得稳定。在稳定的远端尺桡关节中，尺骨茎突骨折的大小和移位程度并不影响患者的功能预后。若远端尺桡关节不稳定，则尺骨茎突必须固定。固定的方式包括克氏针，铆钉，张力带及螺钉固定。

治疗争议点：骨折固定增强技术

在治疗桡骨远端骨折中，可通过被压缩的空腔内置入异体骨的方法增加远端关节面的骨质量。但是目前对何种骨内植入物更有效和更经济等尚无统一意见。

Cassidy等人对桡骨远端外固定架或者石膏固定是否辅助使用碳酸钙骨水泥的患者进行了对比研究。在伤后6-8周，异体植骨的患者握力及腕关节活动度，指关节运动度，手部使用和腕关节的水肿程度等均要好于非异体植骨的患者。在伤后1年，两组间无显著差异。此外，在注射骨水泥组的患者中有4例出现了关节腔内的骨水泥渗漏，但无临床不良后果。

在一项针对异体松质骨和自体髂骨植骨治疗桡骨远端粉碎性骨折的前瞻性研究中发现，两组患者在术后1年时的疼痛或者功能改变方面无显著差异。自体髂骨去骨的患者在髂骨处出现并发症，包括血肿，取骨部位的感染，疼痛，麻木等。

美国2009年AAOS的桡骨远端治疗指南指出，目前并没有严格的高强度证据推荐在治疗桡骨远端粉碎性骨折时植骨会提高术后的治疗效果。

治疗争议点：康复锻炼

桡骨远端骨折手术或非手术治疗后患者的康复锻炼策略目前仍无统一意见。康复锻炼的争议点包括伤后腕关节制动时间，开始腕关节运动的时间，家庭康复锻炼的策略，超声波，冰块，维生素C等的使用。

桡骨远端骨折的选择非手术治疗时通常需要石膏制动。一项前瞻性研究对比了骨折切开复位内固定术后患者腕关节早期（2周内）和晚期（2周外）腕关节活动锻炼。发现在术后3-6月时，患者的腕关节屈伸功能无显著差异。此外，在其他功能方面也无显著差异。上述作者认为，对桡骨远端骨折行内固定治疗的患者，早期的腕关节活动并不能获得更好的疗效。

其他多个随机对照研究比较了物理治疗联合家庭康复锻炼治疗桡骨远端骨折的效果。大部分研究为II级证据。2009年的一项研究比较了桡骨远端骨折内固定术后的不同治疗策略对最终疗效的影响。该研究结论认为家庭锻炼方案治疗效果和专业机构的锻炼方法基本类似。

有至少一个研究评估了超声波在桡骨远端骨折愈合中的作用。该研究比较了低强度超声和安慰剂组在保守治疗的患者中改善骨折愈合时间的效果。发现，超声波治疗组的平均骨折愈合时间为61天，而对照组则为98天。但是远期并没有发现超声波治疗组可以获得更好的治疗效果。

很少有研究报道在桡骨远端骨折中冰块使用的效果。美国2009年AAOS的桡骨远端治疗指南认为目前尚无足够的证据支持或者反对冰块在桡骨远端骨折患者中的使用。

治疗争议点：药物

维生素C通常用于治疗慢性区域疼痛综合征的患者（chronic regional pain syndrome）。Zollinger等人研究了维生素C和慢性区域疼痛综合征患者在桡骨远端骨折患者中的关系。发现，500mg/天是降低患者疼痛的最佳剂量。但与此相反，Court等人则发现，维生素C的使用并不降低桡骨远端患者伤后的腕关节疼痛，关节活动度或者骨折愈合情况等。美国AAOS的指南认为，目前仅有中等强度的证据支持维生素C可以预防桡骨远端疼痛。尽管如此，目前对维生素C在临床中使用是否能促进桡骨骨折术后腕关节的功能恢复仍存在较多疑问。

现阶段不推荐桡骨骨折术后使用双磷酸盐，因双磷酸盐会抑制破骨细胞对骨改建。Gong等人的前瞻性研究发现，在骨折术后2周或6周内开始使用双磷酸盐并不显著改变患者骨折愈合时间。远期需要更多的研究对此药物在骨折愈合过程中的作用进行进一步的阐述。

总结

桡骨远端骨折后的相关争议存在于各个方面。后期需要更多的相关研究对桡骨远端骨折的争议点做出进一步的阐述。

原始出处

Koval K, Haidukewych GJ, Service B, Zirgibel BJ.Controversies in the Management of Distal Radius Fractures.J Am Acad Orthop Surg. 2014 Sep;