怎样甲状腺结节性质？评价四种超声技术
2017-12-11 陈正雷，张煜华 中国中西医结合影像学杂志
这几种检查方法都有各自的局限性，单纯应用某一种检查方法对鉴别诊断甲状腺结节良恶性诊断信心不足。
甲状腺结节发病率逐年上升，且随着年龄增加，发病概率也增加。目前偶发结节的发病率可达67%，其中1 cm以下占70%～83%；甲状腺结节大部分为良性结节，仅10%为恶性。甲状腺癌发病率居头颈部恶性肿瘤的首位，也是目前增加速度最快的恶性肿瘤之一。其中甲状腺微小癌（直径<1 cm）的发病率亦在逐渐升高，也增加了恶性结节的诊断难度，使漏诊及误诊率增加。
目前，甲状腺结节的影像学检查方法主要包括传统超声（US）、CT、MRI等检查，US因其对甲状腺结节的敏感性最高，尤其对<2 cm的病灶检出率明显高于CT和MRI，已成为诊断和鉴别诊断甲状腺结节的首选影像学方法。随着超声新技术的出现，超声弹性成像（ultrasoundelastography，UE）、超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）及超声引导下细针穿刺细胞学检查（ultrasound-guidedfine-needle aspiration，US-FNA）等新技术已应用于甲状腺疾病的诊断与鉴别诊断中，使甲状腺结节良恶性的诊断正确率进一步提高。
1.US检查
US检查因其操作简便、价廉、无创、无辐射及准确率高等优点，已成为甲状腺结节诊断与鉴别诊断的首选检查方法，且应用越来越广泛。US可从多个视角观察甲状腺结节的大小、内部回声、结构、形态、边界及血供情况；观察结节与甲状腺前后被膜及周围重要结构（血管、神经、食管、气管）的关系；观察其同侧及对侧颈部淋巴结情况。虽US对甲状腺结节性质判断具有较高的预测价值，但甲状腺结节声像图表现较复杂，定性诊断对操作者的经验要求较高、且受诊断医师主观因素影响较大，以致出现同一结节不同医师有不同的认识，使诊断信息在超声医师与临床医师及超声医师之间不能有效的表达。
国外学者在借鉴乳腺BI-RADS分级的基础上，提出甲状腺影像学报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）以减少人为的诊断差异、提高诊断一致性。TI-RADS分类有Horvath等提出的几个版本，目前认为Kwak等提出的TI-RADS分类方法较简练实用。
2011年Kwak等提出依据结节实性成分、低回声或极低回声、分叶状或不规则边缘、纵横比＞1、微钙化5大恶性征象进行分类，用TI-RADS把结节分为5类：1类，甲状腺腺体正常；2类，良性结节；3类，良性结节可能性大；4类，可疑恶性结节，根据超声恶性征象又细分为4a（1个恶性征象）、4b（2个恶性征象）、4c（3～4个恶性征象）；5类（5个恶性征象），恶性结节可能性大。甲状腺癌恶性征象多表现为实性结节，低回声或极低回声、分叶状或不规则边缘、纵横比＞1，微钙化等，不同征象间又有不同的权重，其中纵横比＞1具有较高特异性，成为提示甲状腺恶性结节的超声特征图像之一；徐上妍等研究认为结节内出现微钙化，镜下见沙砾体，可作为甲状腺癌尤其是乳头状癌诊断的特征。
超声恶性征象数目增加，恶性肿瘤的拟合概率和风险也增加，但每个恶性征象的恶性风险程度不同；良性结节明显大于恶性结节，良性结节患者的年龄大于恶性结节患者，性别与恶性肿瘤风险差异无统计学意义。颈部淋巴结转移的特征多见于Ⅵ区及同侧颈部，以颈内静脉周围多发。异常淋巴结一般形态饱满、纵径/横径＜2、皮质不规则增厚、髓质偏心或消失，内部回声不均匀及内见微钙化或囊性变。Rago等认为甲状腺结节内血流信号与肿瘤的大小有关。郑敏等研究认为血流速度、频谱形态及RI对甲状腺结节性质的鉴别有重要意义。
研究报道结节中心血管的形成是增加风险的指标。但有学者发现结节内血管形式、RI
在鉴别甲状腺结节良恶性时无意义。由于甲状腺良恶性结节常规超声图像表现有较多重叠性和交叉性，且当恶性病灶较小且内部存在较多良性结节，以及合并桥本甲状腺炎等弥漫性病变时，甲状腺癌的诊断更加困难，以致US对鉴别甲状腺结节良恶性有一定局限性。
2.UE检查
US检查仅能提供甲状腺结节形态学方面的诊断信息，无法提供结节硬度等方面的信息，在结节性质鉴别方面存在不足。UE是通过不同组织间的硬度差进行成像，通过组织在外力作用下的变形程度评价生物组织硬度的技术。该技术于1991年由Ophir等最早提出，具有无创、简便等优点。国内外研究表明，甲状腺良性结节相对较软，恶性结节相对较硬，结节硬度增加与恶性风险升高有着密切联系，组织硬度与其内部病理结构密切相关，UE比临床触诊所获取的信息更客观准确，对诊断更有帮助，是对US的补充。
UE在甲状腺结节良恶性鉴别方面进一步拓展了US诊断的空间，弥补了US、CT、MRI等不能直接提供组织弹性的不足，在鉴别甲状腺结节良恶性方面的价值得到了肯定，临床应用较好。现阶段UE，分为压迫性、间歇性及振动性。
3种类型各有优势，由于甲状腺位置表浅，探头可直接对其施压而获得弹性信息，压迫性弹性成像更适合甲状腺结节的鉴别诊断。目前，应用UE对结节病变进行硬度分级标准不一，大多数学者应用Itoh等提出的5分法和罗葆明等提出的改良5分法。研究认为甲状腺良性结节的UE评分≤3分，甲状腺癌则为4～5分。UE作为鉴别表明甲状腺结节良恶性的一个辅助诊断方法，具有很高的特异性和阳性检测率；Asteria等用UE诊断甲状腺结节良恶性敏感度94%、特异度81%；冯占武等认为在US检查的基础上联合UE综合分析，可提高诊断的敏感性，降低漏诊率，有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。
但UE的假阳性与假阴性并不少见，主要原因如下：①甲状腺良恶性结节硬度有重叠交叉；②与操作者的手法、经验有一定关系；③恶性结节内发生囊性变或出血及良性结节内有钙化灶或纤维化时，组织硬度发生变化；④伴甲状腺炎；⑤结节靠近气管或颈部血管；⑥病理类型不同。
3.CEUS检查
CEUS是经外周静脉注射对比剂SonoVue，CEUS对对比剂微气泡的气液界面产生强烈的散射回声及谐波信号、可增强血流多普勒信号，通过观察组织结构的微血管灌注情况诊断疾病，使非创伤评价实质器官的血流灌注成为可能。SonoVue在血液中溶解度较低，存留时间较长，可产生更稳定而持久的声学效果，其体积小，能通过肺循环及微循环毛细血管网，但不能透过血管壁进入组织间隙，是真正的血池显像剂。CEUS在肝脏病变中应用已非常成熟，2012年最新版欧洲CEUS指南指出：在非肝硬化CEUS适应证中可选择CEUS替代CECT或CEMRI。已有较多文献研究表明，CEUS对实质脏器肿瘤的检出及定性诊断意义重要，但在甲状腺疾病方面的应用仍处于积极探索应用阶段。
肿瘤是典型的血管依赖性病变，其生长＞2mm时即形成新生的微血管。甲状腺结节CEUS可实时显示肿瘤微血管灌注情况，更准确地呈现其血管密度及分布规律，可检出直径40μm以下的微血管。甲状腺CEUS为鉴别诊断结节的良恶性提供了更有价值的信息，提高了诊断的敏感性和准确性。但较多文献对甲状腺结节造影模式研究结果不一致，一般认为良性结节造影强化模式表现为环形高增强或均匀增强，恶性结节对比剂灌注模式表现为多种形式，以快进快出、快进慢出报道较多。
CEUS灌注模式与甲状腺癌病理结构有关，癌灶内部病理性血管增多，分布杂乱，走行不规则，分支多且血管网无级别差异，病理性血管壁薄，管径粗细不均，血管盲端形成及大量动静脉瘘，从而使对比剂能快速进入病灶内。对比剂增强强度有高增强、等增强、低增强及无对比剂进入，国内外研究认为对比剂增强强度与结节大小有关，小于1 cm的恶性病变造影后主要是乏血供表现，一般呈低或无强化，这可能与小结节新生病理性血管尚未形成、血供不丰富有关。但CDFI与CEUS表现并不同步，这可能与恶性肿瘤新生血管的低功效及并非所有的肿瘤血管都处于功能和开放状态有关。袁冰等研究得出甲状腺癌造影模式呈不均匀性增强的表现。对US定性诊断困难的甲状腺结节行CEUS检查，观察微血管灌注特点，并使用TIC定量分析相关灌注参数，能更好地鉴别甲状腺结节良恶性。
CEUS的TIC主要分析以下参数：对比剂到达时间（arrivaltime，AT）、达峰时间（time to peak，TTP）、消退时间（decreasetime，DT）、峰值强度（peakintensity，PI）、平均通过时间（mean transit time，MTT）、最大斜率（β）及局部血容量（regional blood volume
，RBV）等。杨琛等认为，甲状腺良恶性结节的AT、TTP及PI间比较差异均有统计学意义。Argalia等指出TIC，尤其是DT对鉴别甲状腺结节良恶性有重要意义；但宋洁等认为CEUS的TIC中的AT、TTP及PI差异均无统计学意义。在甲状腺良恶性结节的CEUS诊断及微创介入治疗中也存在一定的局限性：对比剂通过病灶时间较短，一次仅能观察一个病灶或相邻病灶的情况，不能观察整个甲状腺的状况，有时需再次造影；甲状腺良恶性结节CEUS表现存在一定的重叠，当部分结节表现不典型时，仍需结合其他超声检查手段。
4.US-FNA
US-FNA是指在超声引导下利用细针从组织中吸取微量细胞然后行细胞病理学检查，以达到诊断目的。US-FNA被认为是安全有效、痛苦小、准确性高的鉴别甲状腺结节良恶性的方法，在甲状腺癌的术前诊断中有着不可替代的作用。US-FNA是鉴别偶发结节良恶性最可靠的方法，尤其是有甲状腺癌家族史或颈部放射线照射史的病例。Russ等调查发现日常对甲状腺的偶发结节造成了过多的外科治疗，尤其对微小乳头状癌的过度诊断和治疗，其实大部分微小乳头状癌并未给患者带来大的危害。临床多数甲状腺癌的诊断是依靠术后的病理诊断，因术前无法准确判断甲状腺结节的良恶性，造成部分甲状腺癌患者在短期内接受2次手术，或使非甲状腺癌患者接受不必要的手术。
目前，微创消融技术较手术受到更多的关注，术前的定性诊断在手术方式的选择上尤为重要，US-FNA的出现满足了上述要求。研究报道，US-FNA对甲状腺结节诊断的敏感性、特异性、准确性均很高，已成为多个国家诊断甲状腺结节疾病，尤其是TIRADS4类的结节的首选检查项目。Hoving等对5000余例甲状腺结节患者行US-FNA及细胞病理学研究，从而制订了不同类型甲状腺疾病的细胞病理学诊断标准。但目前对＜10mm的甲状腺结节是否适于US-FNA仍有争议；部分治疗指南提出，对5～10mm超声可疑甲状腺结节可行US-FNA，而对＜5mm的结节无明确规定。美国甲状腺协会建议有高风险史者或有可疑超声征象＞5mm的结节可行US-FNA；超声医师协会认为无足够的证据证明1 cm以内的结节可建议行US-FNA。
近年来有专家认为＜5mm的甲状腺结节因穿刺活检后病理标本不满意率及假阴性率较高被认为不应常规行穿刺活检；但亦有学者认为US-FNA在诊断分化型甲状腺癌方面意义不大。临床认为常规行US-FNA是不必要的，但对有高风险史或有恶性征象的结节≥5mm时均应行US-FNA。US-FNA也有局限性，当结节过小或过硬时，穿刺针尖常因达不到结节的有效部位而致使涂片后观察不到阳性细胞；另外，US-FNA仅能反映单个细胞的形态变化和结构改变，缺乏对整体组织结构的了解，故在区别滤泡性结节、滤泡性腺瘤及滤泡性癌方面很困难，因为滤泡性甲状腺癌的确诊须有肿瘤外血管浸润及包膜浸润。
综上所述，US、UE、CEUS及US-FNA分别从甲状腺结节形态、软硬度、内部微循环情况，以及细胞病理学方面判断结节性质，但这几种检查方法都有各自的局限性，单纯应用某一种检查方法对鉴别诊断甲状腺结节良恶性诊断信心不足。因此，对甲状腺结节检查应在传统超声及TI-RADS分类的基础上，联合UE、CUES及US-FNA多种超声诊断方法，将会提供更准确的信息，尤其可优化TI-RADS4类患者的处理建议，弥补单一应用某一种方法的不足，提高甲状腺癌术前的确诊率，最大限度地降低由误诊带来的创伤性检查和治疗，对提高患者的生存期、生活质量，以及减少经济负担具有重要意义。
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