短著述|应用荧光素钠显微切除儿童髓母细胞瘤

摘 要

目的  探讨应用荧光素钠引导显微手术治疗儿童髓母细胞瘤患者的安全性及有效性，并分析手术疗效及预后。

方法  回顾分析2018年1月至2023年8月新疆自治区人民医院接受手术和病理检查的20例应用荧光素钠辅助显微手术切除髓母细胞瘤患儿的临床资料，其中12例经单侧膜帆入路，2例经双侧膜帆入路，6例采用膜帆入路联合小脑蚓部部分切开入路。术中荧光素钠的剂量为2 mg/kg。

结果  20例患者中，男12例，女8例，发病年龄（7.9±3.7）岁。所有病例有明确的肿瘤荧光，未出现与使用荧光素钠有关的不良反应。肿瘤全切除16例，近全切除3例，部分切除1例，术后出现颅内感染1例，皮下积液2例，小脑缄默症2例。随访3~72个月，5例未进行足量、全程放、化疗， 9例因为肿瘤进展或复发死亡。所有病例中，总体生存时间最长为72个月，中位生存时间为41.2个月。

结论  荧光素钠辅助在儿童髓母细胞瘤手术中是安全和有效的。

关键词 

荧光素钠；髓母细胞瘤；儿童；显微手术；可视化；颅内感染

髓母细胞瘤（medulloblastoma，MB）约占儿童脑肿瘤25%~30%，儿童后颅窝肿瘤的40%以上^[1-2]。目前该病治疗策略是最大程度安全的手术切除，并继以放、化疗。MB恶性程度高，易侵犯脑干及后组脑神经，有较高的致残率及病死率。提高生活质量和生存期是MB治疗的重点。肿瘤切除程度是影响MB患儿预后的重要因素，手术全切除的患儿比次全切除的患儿具有更好的预后^[3]。荧光引导下的手术辅助技术可提高肿瘤的切除率。荧光素钠（fluorescein sodium，FS）作为一种廉价且具有生物安全性的荧光染料，在临床应用愈发受到关注。回顾性分析并总结新疆自治区人民医院神经外科2018年1月至2023年8月收治20例儿童 MB患者术中应用FS的经验，并通过分析手术疗效及预后探讨FS应用于MB的安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年1月至2023年8月新疆自治区人民医院神经外科术中应用FS显微镜下切除MB的患儿资料。纳入标准：①年龄<18岁，术前头颅MRI考虑小脑及四脑室占位，无手术禁忌；②应用Pentero 900显微镜荧光素钠引导下完成肿瘤切除手术；③术后病理诊断为髓母细胞瘤；④术前未接受任何形式的治疗。排除标准：①术后未接受正规治疗，中途放弃治疗并出院；②病历和随访资料缺失。符合纳入标准的患儿共25例，其中排除5例，3例患儿术后未接受后续治疗，住院期间放弃治疗并出院，2例患儿出院后未能获取随访资料，最终入组20例MB患儿。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后，于暴露病变前约90 min，将20% 荧光素钠（黄色560荧光试剂盒，广州白云山明兴制药有限公司） 稀释至1%，并以2 mg/kg缓慢静推，在神经外科手术显微镜（OPMI PENTERO 900，德国Carl Zeiss Meditec AG）YE560荧光模式下行肿瘤切除术。

俯卧位，Mayfield三点头架（Integra Mayfield，美国）固定头部。术中应用神经电生理监测技术。使用手术显微镜在白光下开始进行手术，术者反复切换到蓝光模式以可视化术野中的黄色荧光，在黄色荧光下可辨别出肿瘤侵袭的边界，沿荧光显影的肿瘤边界小心分离肿瘤主体，并随着手术进行，将显微镜切换到不同的模式进行操作，荧光模式下清除残余肿瘤，白光模式下彻底止血。所有病例采用枕下后正中开颅，其中12例经单侧膜帆入路，2例经双侧膜帆入路，6例采用膜帆入路联合小脑蚓部部分切开入路，术后均水密缝合硬脑膜，原位回纳骨瓣。

1.3 随访 患儿随访3~72月，术后1个月内行全脑全脊髓的增强核磁检查，此后在术后第1年每3个月进行一次临床检查和MRI随访，术后第2年每6个月进行一次随访复查，由复查核磁判断肿瘤是否复发，总体生存时间定义为手术日期至随访终点或死亡截止日期，以月为单位进行统计描述。

1.4 观察指标与统计学方法 收集患者性别、年龄、术前症状、病变位置、术后并发症、病理结果、手术切除程度等资料。采用SPSS 26.0分析数据。计量资料用±s表示，用Kaplan-Meier法统计患儿总体生存时间及无进展生存时间。p

2 结果

2.1 临床资料 本组男12例，女8例，年龄（7.9±3.7）岁（7个月~16岁），肿瘤位于幕下19例，幕上及幕下均有病灶1例，位于小脑蚓部及第四脑室16例，右侧小脑及脑桥小脑角区1例，脑内多发病变2例，小脑蚓部合并脊髓转移1例。患者术前症状中出现最多的为头痛19例，其余依次为恶心及呕吐16例、行走不稳10例、视物模糊3例、头晕5例。

2.2 术中荧光显影情况 术中可见，肿瘤在560 nm荧光下呈现均匀的黄绿色（图1），荧光显影后的肿瘤边界清晰。沿边界切除肿瘤后，导水管的压迫得到缓解。直径较小的微转移灶也可在黄色荧光下显示（图1C，白色箭头）。肿瘤的荧光显像稳定，平均持续近3 h。未见与FS有关的不良反应。

图1   荧光素钠辅助显微切除儿童髓母细胞瘤典型病例 　1例8岁女性髓母细胞瘤患儿，荧光素钠辅助下实施显微手术切除肿瘤。A，肿瘤暴露后在560 nm的荧光下呈现均匀的黄绿色，与小脑粘连紧密，黄荧光显影后的肿瘤边界清晰；B，肿瘤在白光下呈灰白色，与周围组织边界欠清；C，荧光引导下沿肿瘤边界将肿瘤主体全切，直径较小的微转移灶在黄荧光下显示（白色箭头）；D，白光下见肿瘤切除后第四脑室通畅，第四脑室底结构完好；E，患儿术前MRI；F，患儿术后72 h复查MRI；G，经典型髓母细胞瘤HE染色（×200）；H，经典型髓母细胞瘤Ki-67染色（×200）。Fig.1   A typical case of medulloblastoma in children resected by microsurgery assisted by fluorescein sodium

2.3 肿瘤切除情况 根据术后72 h头颅MRI复查结果，本组肿瘤全切除16例，近全切除3例，部分切除1例，无手术相关死亡病例。未能全切除的4例患儿均因肿瘤嵌入脑干（延髓）或广泛包裹脑干粘连紧密，难以全切除；其余肿瘤侵犯小脑或附着于第四脑室底的16例患儿均达到全切。

2.4 病理结果 根据2021版WHO中枢神经系统肿瘤髓母细胞瘤组织学亚型分类^[4]，20例髓母细胞瘤中17例为经典型，2例为促纤维增生/结节型、1例为广泛结节型。

2.5 预后及随访 随访时间3~72个月，中位随访时间36个月，2例患儿术后脑积水加重，1例患儿出现颅内感染，2例出现皮下积液，2例出现小脑缄默症，其余病例未出现手术相关并发症，所有病例未出现与使用荧光素钠有关的不良反应，经治疗后均顺利出院。5例患儿未进行足量、全程放、化疗，9例因为肿瘤进展或复发死亡。所有病例总体生存时间1~72个月， Kaplan-Meier法估计中位总生存时间41.2个月,中位无进展生存时间38个月。

3 讨论

髓母细胞瘤是发生于小脑的未分化胚胎性神经上皮肿瘤，是儿童期最常见的恶性脑肿瘤^[5]，主要影响10岁以内儿童的生命。髓母细胞瘤的治疗是包括手术、放射治疗和辅助化疗的综合治疗，与单独接受活检的患者相比，达到全切除或接近全切除的术后放疗患者的总生存期更高 ^[6-7]。理想情况下，肿瘤的全切除术应在最初诊断时，在辅助放疗或化疗前进行。即使在分子时代，手术切除程度仍然是一个重要的预后因素，与全切除或近全切除相比，次全切除始终与更差的预后相关^[8]。但若肿瘤侵犯重要结构（如肿瘤侵犯脑干或重要血管）或切除肿瘤后并发症发生率较高时，过于激进的手术策略会导致灾难性的后果^[9]。正因为髓母细胞瘤的浸润性特点以及与重要结构的密切毗邻，精准的手术切除方式是治疗MB的关键。在术中运用神经电生理监测可以评估通过脑干的神经通路的功能完整性，提醒外科医生术中是否发生神经损伤，但对于肿瘤边界的精确区分仍存在一定的难度。

肿瘤可视化切除在神经肿瘤手术中占有愈发重要的地位。其中，术中荧光的使用在促进肿瘤的精准切除方面显示出巨大的潜力。研究^[10]表明，与传统的白光显微手术相比，5-氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）可显著改善切除范围。然而，5-ALA有许多限制，包括成本、光敏性、蓝光下解剖细节的损失，以及早期给药的要求。而FS自20世纪90年代末以来，在神经肿瘤外科中得到越来越多的应用和研究。其优点是成本显著降低，能够在黄光下可视化解剖细节，给药相对简单，不良反应较少见。诱导FS在肿瘤组织中积累的确切作用机制尚不清楚，目前普遍认为血脑屏障损伤理论可能是FS染色的主要机制。由于FS可以在细胞外空间中蓄积，静脉注射FS后，YE560显微镜下在血脑屏障损伤区域可产生黄绿色荧光^[11-13]。

近年来FS引导下切除脑肿瘤主要应用于高级别胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、脑转移瘤等^[14-16]，儿童脑肿瘤包括髓母细胞瘤应用较少， ALMOJUELA等^[17]报道FS在1例5岁MB患者中首次应用。CAMILLA等^[18]使用YELLOW-560 nm滤光片进行FS引导下切除包括星形细胞瘤、髓母细胞瘤等多种病理类型的儿童中枢神经系统肿瘤，得出FS是小儿神经外科中安全可行的术中辅助治疗。BHATT等^[19]研究显示，在没有FS引导的情况下，髓母细胞瘤的全切除率为79%。在OTT等^[20]研究中，8例应用FS髓母细胞瘤手术患儿，其中7例实现全切除，全切除率为87.5%。本组16例肿瘤全切除，与文献报道相似。

根据近期相关研究报道，儿童显微镜下肿瘤切除使用的低剂量FS通常为2~5 mg/kg^[21-23]，为避免潜在风险，本研究使用剂量为2 mg/kg。术中肿瘤的荧光显像稳定，持续时间长，达到理想的显像效果，术中及术后没有观察到任何不良反应。术中使用FS能够增强肿瘤边界的可视化，在本研究中，所有肿瘤术中黄荧光下均能显示出明显边界，这为实现肿瘤全切除提供了有力的帮助。部分患儿没有达到肿瘤全切除是由于术中情况复杂，如肿瘤与脑干及小脑后下动脉粘连紧密、术中出血较多影响了肿瘤可视化切除。另外，本研究发现术中FS染色与术前MRI钆增强摄取范围相当，甚至FS与钆增强相比具有更大的染色区域，并能显示周围小的转移灶，这一结果与NEIRA等^[24]研究相类似，这可能是因为FS分子量较小，对血脑屏障穿透能力更强。

荧光素钠是儿童髓母细胞瘤手术中安全、有效、可行的辅助工具，可增强术中肿瘤边缘的可视化。本研究为单中心回顾性研究，在样本量、随访时间、设置对照等方面存在一定的局限性，仍需前瞻性随机对照研究进一步评估荧光素钠辅助对改善髓母细胞瘤患儿预后及手术并发症的影响。

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【引用格式】黄啸元，唐仕军，乌拉别克·毛力提，等. 应用荧光素钠显微切除儿童髓母细胞瘤[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（5）：293-296.

【Cite this article】HUANG X Y, TANG S J, MAO LITI W ,et al. The alication of fuorescein sodium for the microscopic rep of medulloblastoma[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(5）：293-296.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.05.007