老年慢性肾脏病（CKD）降压药使用指引，一文读懂注意事项！

老年慢性肾脏病（CKD） 患者多合并全身动脉粥样硬化，特别是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。对于老年 CKD 患者，长期高血压会导致肾脏储备功能下降，即使这时患者的血清肌酐仍在正常水平。这些患者血压控制不佳或出现恶性高血压时易伴发急性肾损伤及肺水肿。

对于老年 CKD 的降压治疗，应根据患者的个体特征、心血管风险分层及合并疾病确定降压目标及降压药物。管理老年CKD患者该注意什么呢？

一、老年CKD的特点

40岁以后，肾小球滤过率会每年以1%-2%的速度减退。如果依据目前的CKD诊断标准，即GFR<60 ml/min/1.73m2，绝大多数老年人均会诊断为CKD。但老年人GFR下降究竟是一种疾病状态还是一种正常的衰老表现，目前仍存在较大的争议。相较于青年人CKD，老年人CKD主要有以下特点：

1）老年人CKD临床表现主要以eGFR减退为主，蛋白尿/白蛋白尿并不明显。

2）老年人CKD以继发性疾病多见：如糖尿病肾病、缺血性肾病、肾淀粉样变性等。

3）老年人肾小球疾病：以膜性肾病、新月体性肾炎多见；而原发性肾小球疾病，如IgA肾病和MCD则相对较少。

二、老年CKD的管理要点

1、监测蛋白尿

蛋白尿是老年CKD进展的主要危险因素之一，伴有蛋白尿的老年人，其心力衰竭、卒中、新发冠心病和总心血管事件的发生率明显高于无蛋白尿的老年人，蛋白尿是老年人CVD死亡事件和全因死亡事件的独立危险因子。

老年人蛋白尿的病因以继发性肾脏病最常见，故应首先明确病因，对合并大量蛋白尿或肾病综合征的老年CKD患者，在有条件时应行肾穿刺活组织病理检查，年龄并非肾穿刺活检的禁忌证。

老年患者蛋白尿的处理主要治疗基础疾病，包括糖尿病、高血压和肿瘤等；对于原发性肾小球疾病，可根据不同的病理类型选择使用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，但考虑到老龄、并发症及药物的不良反应，与成年人比较，上述药物的使用应谨慎，药物剂量可能要相对减小。

2、控制血压

血压的良好控制对CKD进展具有明显的延缓作用，尤其是伴有蛋白尿的CKD患者。老年人的血压调节功能明显受损，多表现为单纯收缩性高血压，血压过低或过高均可导致不良预后。

目前，针对老年 CKD 患者的降压靶目标的研究甚少，已有指南多基于老年非 CKD 患者的临床证据

《中国高血压防治指南 2018 年修订版》推荐≥65 岁老年患者的靶目 标为＜150/90 mmHg，如患者能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg；对于≥80 岁的患者靶目标为＜150/90 mmHg。

2018 年 JSN 的 CKD 指南推荐 CKD 老年人群（≥75 岁）的降压目标值为＜150/90 mmHg，如果能够耐受可降至＜140/90 mmHg。

2020 年 ISH 指南对于老年 CKD 患者（≥65 岁） 的降压靶目标建议为＜140/80 mmHg。SPRINT 事后亚组数据分析显示，年龄大于 75 岁的 CKD 患者， 强化降压（SBP＜120 mmHg）能够降低心血管事件和全因死亡率，但是没有提及强化降压的潜在危害。

由于老年人常伴有诸多合并症，如心力衰竭、心绞痛、脑血管功能不全或周围血管疾病，可能会影响老年人的血压管理目标或降压的药物选择。在没有用药禁忌的前提下，ACEI/ARB是CKD人群降压治疗的基础用药。

高血压合并CKD患者降压药物的选择除了需要注意普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、妊娠、老年等药物选择方面的注意事项。选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α/β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。

ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

1）合并心力衰竭或心肌病时，降压可优先使用 ACEI/ARB、 β受体阻滞剂或利尿剂；

2）合并心绞痛时，可优先使用β受体阻滞剂或 CCB。

3）在老年 CKD 患者中使用降压药物时，应特别注意监测药物的不良反应。

老年 CKD 患者使用降压药物应从小剂量开始逐步降压，降压速度不宜过快，应密切观察患者对降压药物有无不良反应，避免血压过低。

另外，老年患者多是盐敏感型高血压，可以通过监测 24 h 尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。肾血管疾病使衰老的肾脏易受低血压和 RAAS 系统的影响，应用 ACEI/ARB 时易导致肾小球滤过率的急剧下降和高钾血症。因此，老年人使用 ACEI/ARB 时需要密切监测。

2018 年 JSN 的 CKD 指南则建议年龄在 75 岁及以上的 CKD 4、5 期老年人 群首选 CCB。但目前尚无荟萃分析或大规模的临床试验结果显示，与使用 ACEI/ARB 相比，CCB 可改善这类老年患者的临床结局。

2018 年 JSN 指南仍建议老年 CKD 患者首选 CCB，主要考虑到患有严重动脉粥样硬化的老年人容易脱水和缺血，此时使用 ACEI/ARB 存在导致快速肾功能不全的风险。

3、控制血糖

对老年CKD处于糖尿病前期或早期糖化血红蛋白（HbAlc）>6.5%的患者应及早开始生活方式管理，可辅以极小低血糖风险且不经肾脏排出的降糖药物。

CKD合并糖尿病的老年人常伴有明显的血管病变并严重影响CKD的预后，建议重视对老年CKD患者微血管病变和外周血管疾病的评估，必要时按照相关指南给予抗凝、抗血小板、前列环素和/或葡糖胺聚糖类药物进行治疗。

此外，对于老年CKD患者，限制蛋白质摄入、纠正钙、磷代谢紊乱也是延缓疾病进展的重要手段。

参考文献：

[1] 老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识（2018）. 中华老年医学杂志. 2018年7月第37卷第7期：725-731.

[2]  老年人慢性肾脏病诊断标准和分期以及流行病学研究现状. 中华老年医学杂志. 2016, 35(05): 556-559.

[3]广东省药学会. 《慢性肾脏病患者降压药物使用指引》.2022.06.22.