JAAOS综述：成人前臂骨干双骨折的诊治

而对于复杂的前臂双骨折，则需要根据应力固定理论选择有效的控制而不是完全消除骨折端的活动，采用弹性钢板螺钉固定或髓内钉技术。一般情况下手术内固定治疗成人前臂骨干双骨折的临床结果令人满意，仅仅会有前臂力量和旋转功能轻度丢失的情况出现。最主要的并发症包括骨折不愈合、畸形愈合、拆除内固定后再次骨折。

目前，大量的临床证据显示成人前臂骨干简单的双骨折通过切开复位内固定可以取得良好治疗效果。而另外一些生物力学性能优良的弹性内固定方式则被用于处理粉碎性的前臂双骨折。根据以往经验，非手术治疗往往造成前臂旋转功能严重障碍，因此只适合那些不能耐受麻醉的患者。

前臂骨干双骨折和前臂骨折合并其他部位损伤（如Essex-Lopresti损伤、Galeazzi骨折、Monteggia骨折）明显不同，前臂骨干双骨折不一定存在肘关节、腕关节的损伤，但是由于尺桡骨骨骼之间存在一种类似关节的运动方式，前臂旋前或旋后时，桡骨围绕尺骨旋转。对于该“关节”损伤进行解剖复位，是纠正和恢复前臂及手部位置及功能的关键，因此也是治疗前臂骨干双骨折的主要目标之一。

评估、诊断和临时处理

前臂骨干双骨折的受伤原因通常为严重高能量暴力，但是偶尔平地摔倒也会造成前臂双骨折。其典型的损伤机制为暴力通过手部轴向传导至前臂。

通过观察前臂肢体的畸形可以很容易的诊断前臂骨干双骨折，但是，做术前计划的时候仍需详细了解病史、检查其他部位的损伤、评估皮肤和前臂筋膜间室情况，了解神经、血管情况，并行肘关节、腕关节以及前臂的X线检查。

对于前臂双骨折一般不需要进行比X线更高级的影像学检查，CT、MR等检查只适用于对于病理性骨折、或骨折线非常长的涉及关节内的骨折。

开放性的损伤需要静脉注射抗生素，根据患者免疫史，必要时给予破伤风肌注。对于开放性前臂骨干双骨折，临时处理包括对伤口进行清创和无菌敷料包扎。无论是否开放性骨折，均应使用超肘夹板临时固定。

前臂双骨折固定的生物力学

AO协会在50年前建立了骨折治疗的坚强固定原则，应力理论出现后对此进行了改进和提高。应力理论重点关注的是使骨折端获得最佳的应力-应变关系。加压钢板的坚强内固定可使骨折端处于接近零的应力环境，通过直接骨质连接完成初始骨折愈合而不产生骨痂。

虽然大多数的前臂骨干简单骨折通过坚强固定可以得到骨折愈合，但是，根据应力理论，严重粉碎性的骨折最好通过弹性固定方式进行治疗。

应变的定义是材料或区域的变形比例，通过改变固定长度分散骨折端应力。.理想的应变能力（2%-10%）足以产生骨痂形成二期愈合而不会出现骨质吸收。

加压钢板适用于处理前臂简单的双骨折。骨皮质的接触和加压可以使骨折部位形成接近为零的生物力学环境从而直接一期愈合。根据AO理论，将加压钢板放置于骨骼张力侧时其生物力学固定效果最佳，虽然通常需要根据骨骼受力加压方式来决定哪边才是张力侧，但是考虑到尺桡骨存在轻度的掌曲弧度，一般认为前臂尺桡骨的背侧是骨骼的张力侧。

但是在临床中，为提供最佳的软组织覆盖或者要将内固定放置妥帖，而需要放弃张力侧固定。

既往4.5mm系统的加压钢板被用于前臂中段骨折的治疗，但是目前该系统钢板被逐渐放弃而采用3.5mm系统钢板，3.5mm系统钢板不仅对软组织的刺激更小，而且由于螺钉更小在去除内固定时不易产生螺钉孔部位骨折。在一些特殊病例中需要采用其他的钢板系统，如，对于长斜型骨折常常需要采用骨盆重建钢板或坚强的预塑形钢板。

无论选用何种钢板，对于长斜型骨折，必需通过钢板置入拉力螺钉对骨折端进行加压。在钢板外置入拉力螺钉后，钢板只能提供中和应力作用，不能产生额外的加压作用。为减少骨折端应力，在骨折两端需要分别给予6层皮质螺钉的固定，最末端的螺钉不应垂直钢板而需要斜形置入以增加内固定强度。

严重粉碎性的骨折的治疗目的是是骨折端应力最佳而不是最小。2%至10%的应力环境有利于产生骨痂形成骨桥，延长钢板长度可以提高内固定的强度，在骨折端较远的位置置入少量的螺钉，使用弹性内固定材料（如钛合金）或体内中心性夹板内固定（如锁定钢板）。

锁定钢板进入临床以后，骨科医生对这种治疗技术的理解不断深入。Bottlang等人研究发现应在钢板末端螺钉孔置入非锁定螺钉而不是锁定螺钉，这样可以进一步减少钢板末端的应力集中。

锁定钢板可以更好的对抗弯曲应力。锁定钢板和骨骼表面存在一定距离，例如现代的加压钢板（如有限接触动力加压钢板）可以避免损伤骨膜。而且，锁定钢板对骨质疏松性骨骼的固定效果更佳。

髓内钉（IM）也可以对骨折部位产生可控的应力环境。和有限接触加压钢板和角度稳定钢板等桥接钢板相似，髓内钉承担一定的应力负荷，也可以更好的保护骨膜血供，在去除髓内钉以后，由于螺钉孔较少，螺钉孔部位骨骼的应力集中更小。

治疗

成人前臂双骨折中无移位的骨折类型非常少见。无移位的骨折伤通常可以通过长的上肢石膏进行固定，密切观察防止出现移位。目前没有该种损伤的手术和非手术治疗方式的临床比较研究。

即使是很小移位的前臂双骨折，也很容易出现骨折移位、畸形愈合和骨折不愈合。一项尸体研究表明尺桡骨成角大于20°就会影响前臂旋转运动。考虑到移位性尺桡骨双骨折会导致前臂功能受到影响，因此绝大多数的前臂双骨折需要进行切开复位内固定手术治疗。纠正恢复前臂骨骼的生理形态促进骨折快速愈合是治疗的主要目的。

Schemitsch和Richards研究出一套评估和分析桡骨弓的影像学方法，而桡骨弓是前臂解剖形态的关键，决定了尺桡骨骨间隙。患者肩关节外展90°肘关节屈曲90°，将前臂零度旋转中立位拍摄X线。

在前臂正位片上，从桡骨粗隆向桡骨远端尺侧缘画一直线，然后在桡骨尺侧缘至该直线距离最大处画一直线并测量长度（图1）。对于严重粉碎性前臂双骨折，可以拍摄对侧前臂X线作为评估前臂骨骼形态的参照模板。

图1 零度旋转中立位的前臂X线。从桡骨粗隆向桡骨远端尺侧缘画一直线，然后从桡骨尺侧缘至该直线距离最大处画一垂直直线并测量长度（虚线）。通过观察和测量第二条线（虚线）可以描述桡骨弓。

Gustilo-Anderson I型、II型甚至是IIIA型开放性前臂骨干双骨折在清创后可以给予切开复位内固定治疗，IIIB和IIIC型开放性骨折则需等待软组织情况稳定后再进行钢板内固定治疗。对于伴有多发损伤、血流动力学不稳定、大量软组织缺损以及动脉损伤的患者，可以按照损伤控制流程进行前臂骨折的处理。

对于开放性骨折是否急诊即刻行外科清创手术治疗存在争议。很多前臂开放性双骨折属于Gustilo-Anderson I型骨折，皮肤被骨折断端扎破，软组织损伤较小，细菌定植较小，对于这些开放性骨折以及其他的开放性骨折，在危及患者生命的因素得到处理以及手术团队准备充分以后，我们应努力给予患者最佳的治疗。

前臂筋膜间室综合症是前臂双骨折的急诊手术适应症，需要立即行筋膜切开减压手术。

钢板内固定

前臂手术台和止血带是切开复位内固定手术的标准装置。不同的医生喜欢不同的体位。采取仰卧位时，可以很轻松的暴露前臂掌侧，屈曲肘关节则又可以处理尺骨。俯卧位则可以很好的暴露前臂和尺骨背侧。根据医生偏好，对尺桡骨骨折的处理顺序会有所不同。

对不太粉碎的骨折优先进行固定可以恢复前臂长度，便于处理另外一处更粉碎的骨折。当尺桡骨骨折均不太复杂时，我们喜欢患者仰卧位，优先处理桡骨骨折，使前臂获得一定强度的稳定性，然后可以通过屈曲肘关节来处理尺骨骨折。

手术入路

可以通过掌侧或背侧入路处理桡骨骨折，通常根据骨折部位和/或开放性损伤创口位置来选择手术切口。掌侧入路的深部解剖离血管神经很近，为避免损伤血管神经，因此推荐背外侧Thompson入路，通过该入路可以治疗骨折部位较上的桡骨近端骨折。

Thompson入路利用桡侧伸腕短肌和指总伸肌腱的肌间隔，旋后肌位于该入路深部，骨间背神经在肘关节下方约3指处穿出。在桡骨上剥离旋后肌之前需要在旋后肌肌束中仔细分离骨间背神经。将前臂旋前可以时骨间背神经远离手术区域起到保护作用。

对于骨折部位较下的桡骨骨折、前臂筋膜间室综合症以及需要广泛切开显露的患者，推荐采用掌侧Henry入路，该入路是通过肱桡肌brachioradialis (BR)、桡动脉和桡侧腕屈肌flexor carpi radialis (FCR)肌间隙 进入。

对FCR较为熟悉的骨科医生可能喜欢从腕关节开始向近端切开，依次从桡骨上剥离旋前方肌、拇长屈肌、指浅屈肌、旋前圆肌和旋后肌。对前臂进行旋前、旋后可以显露旋前圆肌和旋后肌的止点。必需保护正中神经掌侧分支，该神经一般在腕横纹近端5cm桡侧腕屈肌尺侧发出。

在切口远端可以看到进入肱桡肌的桡动脉分支，可以进行结扎或电灼处理。桡神经深支则位于前臂中段肱桡肌深层，注意通过血管表面的肌肉进行牵拉保护。当显露肱桡肌下方时需要注意保护前臂外侧皮神经横支。在掌侧近端，桡侧腕屈肌和Henry入路利用肱桡肌和旋前圆肌肌间隙。

将前臂旋后可以旋后肌和骨间背神经远离手术区域。在靠近肘关节的部位，在旋后肌肌束之间进行游离并保护骨间背神经。由于骨间背神经有可能直接位于桡骨表面，因此在桡骨近端后侧直接进行骨膜下剥离有可能会损伤到该神经，所以在桡骨近端必需在直视下插入牵开器。

通过另外的单独切口显露尺骨骨折，避免损伤骨间膜和形成异位骨化。在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间显露尺骨时，需要注意和保护尺神经背侧皮支，该神经在尺骨茎突平面从掌侧移行至背侧，是尺骨手术入路的唯一主要风险。

钢板内固定

当尺桡骨骨折被完全显露后，将骨折解剖复位并使用克氏针或复位钳维持复位。根据AO技术理论，对于前臂中段横行或短斜型的骨干骨折，可以使用3.5mm系统加压钢板固定，如果有必要，可以使用拉力螺钉（图2）。

手术中常常需要使用直钢板固定带有一定弧度的桡骨，但应避免将桡骨和钢板完全贴附造成桡骨弓丢失，因此钢板末端和桡骨之间存在一定缝隙是可以接受的。

在固定长斜型桡骨骨折时，需要对标准的加压钢板进行塑形，使用类似用于骨盆骨折的重建钢板或预弯的钢板。但是无论选用哪种钢板，简单骨干骨折的治疗目的仍是：皮质接触、加压固定、恢复前臂解剖形态。

图2 A前臂骨干双骨折的术前正位X光片，注意尺骨骨折刺穿皮肤（箭头处），需要急诊清创和内固定手术，同时闭合伤口。B和C 使用加压钢板固定手术治疗后的正侧位X光片

对于粉碎性的骨折，其治疗目的仍是恢复前臂骨骼的解剖形态，使骨折在可控的应力环境而不是零应力的条件下愈合。在纠正骨折对位对线和桡骨弓以后，使用3.5mm系统钢板或/和锁定钢板进行桥接固定（图3）。未损伤侧前臂的X线可以帮助骨科医生了解和重建前臂骨骼解剖结构，牵开暴露骨折部位后，优先处理不太粉碎的骨折。

当不太粉碎的骨折被固定后，前臂长度得到恢复，并且达到一定强度的稳定，通过骨间膜的影响可以对未复位的更粉碎性的骨折提供间接复位作用。

图3 前臂骨干双骨折术后X线，桡骨粉碎性骨折，使用桥接钢板固定，在骨折部位使用一块小的薄钢板固定骨折块

在术中使用可以完全显示前臂的大C臂X光机进行透视，确保桡骨旋转畸形得到纠正。在前臂完全旋前的正位X线上，桡骨的肱二头肌隆突和桡骨茎突应位于完全相反的位置。三分之一管形钢板可以替代3.5mm系统钢板用于尺骨远端骨干骨折，将两块钢板呈90°-90°垂直相交的方式放置于骨折部位可以避免内固定突出激惹软组织（图4）。

短的三分之一管形钢板或者其他的薄钢板也可以用于临时固定骨折或者用于固定小的骨碎块，加强钢板固定效果（图3）。
图4 A 前臂远端骨干双骨折术前正位X线片 B和C 术中正侧位透视，显示使用2块钢板90°-90°垂直交叉固定尺骨骨折。桡骨远端畸形愈合会影响下尺桡关节的正常解剖结构

将钢板放置于前臂骨骼的背侧（张力侧）具有生物力学上的优势，但是，将钢板放于掌侧可以使钢板与骨骼更加妥帖，软组织覆盖也会更好。在固定的螺钉数量上也存在不同意见。Lindvall和Sagi发现在骨折两端各使用2枚螺钉4皮质固定和3枚螺钉6皮质固定的临床效果相似。从理论上讲，减少螺钉固定数量，可以减少去除内固定物后发生再次骨折的风险。

完成尺桡骨骨折的固定之后，进行透视了解骨折对位对线情况，并进行前臂完全的旋前旋后检查。然后修复旋前圆肌和旋前方肌，切开的深筋膜不予缝合，直接缝合关闭切口。如果因为肿胀，只能闭合一个切口，则应闭合尺侧切口，因为尺侧切口周围的软组织较少。使用无菌或负压敷料包扎未缝合的敞开切口。

植骨

前臂骨干双骨折进行植骨的适应症尚不明确，Anderson等人推荐当骨质缺损超过骨干皮质三分之一时或骨折无法获得绝对稳定时应进行髂骨植骨。Chapman等人按照上述原则在手术中进行植骨取得了良好疗效。但是上述两位学者的研究都没有对植骨和非植骨治疗粉碎性骨折进行对比研究。

Wright等人按照Anderson和Chapman研究的植骨纳入标准回顾性研究101例前臂骨折，该组患者均未植骨，但也取得了98%的骨折愈合率，和Anderson和Chapman进行植骨手术的患者的愈合率相似。

Wei等人治疗粉碎性前臂双骨折，一组患者植骨，另外一组患者未进行植骨，但是两组患者均骨折愈合。虽然目前缺少进行植骨的明确适应症，但是对存在骨质缺损或因软组织广泛剥离导致即将出现继发性骨质缺损的患者均应考虑使用髂骨松质骨进行植骨。

术后处理

建议前臂双骨折患者在术后即刻进行手指和拇指的关节运动，将前臂放置于支架中使软组织修复5至7天，然后进行前臂的旋转功能锻炼。如果骨折进行了绝对坚强的固定，可以直接使用软敷料包扎以利于进行即刻的关节活动锻炼。术后应密切观察软组织并发症情况，直至临床和影像学上确认骨折愈合。

简单的骨折愈合时可能不会出现放射学显影的骨痂。通常在术后3个月就会达到临床愈合，可以允许患者进行绝大多数的活动，但是那些进行身体接触性运动的运动员则应佩带护具直至术后6个月。

其他的固定装置

和切开复位钢板内固定相比，前臂双骨折髓内固定具有不少理论上的优势，如：切口较小，避免破坏皮肤及软组织，无需骨膜剥离，内固定激惹和骨折愈合后再骨折的风险更小，扩髓操作促进骨折愈合，在粉碎性的骨折中置入的髓内固定可分担应力。

通常经尺骨鹰嘴后方置入尺骨髓内钉，桡骨髓内钉则由Lister结节附近的伸肌腱间隙置入。可以根据桡骨弓将髓内钉进行预弯。如果无法通过闭合手法将髓内钉穿过骨折端，可以在骨折端进行小的切开以便于进行骨折复位。

虽然具有理论上的诸多优势，但是髓内钉装置很难控制纠正旋转畸形，即使是那些具有一枚以上交锁螺钉的交锁髓内钉也无法完全控制旋转畸形。而且前臂髓内钉不能提供骨折端加压作用，无法促进一期骨折愈合。髓内钉固定也很难恢复前臂骨骼的解剖形态，尤其是旋转畸形和桡骨弧度，在置入锁定螺钉时也存在损伤血管神经的风险。

外固定支架极少被用于前臂双骨折，仅仅适用于严重软组织损伤或污染的病例（图5）。一旦软组织损伤情况稳定后，通常需要拆除外固定架改为切开复位内固定（图6）。

图5 外固定架治疗严重骨质和软组织缺损的术后正侧位X线。外固定架可以快速恢复前臂轴线，促进软组织修复重建

图6 图5所示的患者进行桥接钢板固定后的斜位（A）和侧位（B）X线，注意：尺桡骨之间出现骨性联结。C：前臂斜位片显示尺桡骨之间骨性联结消失。

临床结果

1975年，Anderson发表了第一宗使用加压钢板治疗开放性和闭合性前臂骨干双骨折的大量病例研究报道。共有244例患者，330处桡骨骨干骨折和/或尺骨骨折。95%的患者在术后平均2个月时出现骨折愈合。14年后，Chapman等人进行了相似的临床研究，其结果和Anderson的研究类似。Moed等人急诊使用钢板内固定治疗一组开放性前臂骨折患者，50例患者中，有6例患者（12%）出现骨折不愈合，2例患者（4%）出现深部感染。

Weckbach等人回顾性研究髓内交锁钉治疗的33例前臂尺骨、桡骨或双骨折患者，最少随访2年，只有1例患者骨折不愈合，4例患者出现前臂旋转功能丢失，19例患者去除了内固定，但并没有发生再骨折。一些髓内钉治疗前臂骨折的小型回顾性研究也报道了相似临床结果。

Gao等人使用交锁髓内钉治疗18例前臂骨折，均骨性愈合，但有两例患者的交锁螺钉退出需要去除，还有1例患者出现了尺桡骨骨间交锁愈合。Lee等人使用相似的髓内钉治疗27例前臂骨折，除去1例患者骨折不愈合以外均骨折愈合，没有出现尺桡骨骨间交锁愈合和内固定失败。

一些学者研究发现，前臂骨折患者进行切开复位内固定后，出现了前臂运动范围和抓力的轻度下降。Goldfarb等人发现患者客观功能和主观自我评分在运动能力及抓力下降方面存在一定联系。Bot等人进行研究发现和其他客观临床指标相比，疼痛是造成功能丧失的主要原因。经验证的患者问卷调查也显示手术治疗的前臂双骨折患者的残疾程度较轻。

需要注意的是，许多前臂双骨折的功能结果的临床研究中包含单纯尺骨骨折或桡骨骨折。虽然可以通过单纯尺骨骨折或桡骨骨折来评估前臂双骨折的临床结果，但这并不精确。和单纯尺骨骨折或桡骨骨折相比，前臂双骨折更多属于高能量损伤，开放性骨折、软组织损伤以及骨质缺损的几率更高。由于出现骨折缺损，和单纯尺骨骨折或桡骨骨折相比，尺桡骨双骨折更难复位。

并发症

前臂双骨折钢板内固定术后患者可能需要去除内固定。而去除内固定装置后尺桡骨再骨折是已知的风险之一。Chapman等人认为和Anderson等人使用的4.5mm系统钢板螺钉相比，使用3.5mm系统钢板和螺钉可大大减少去除内固定后再骨折的风险。然而，去除内固定装置后，仍有再骨折以及其他的并发症的报道。

Mih等人研究使用加压钢板治疗的175例桡骨和/或尺骨骨折患者，62例患者在内固定术后平均19个月的时候去除钢板，其中58%的患者认为去除内固定后临床情况没有改善，还有9%的患者认为去除钢板后情况更差。去除钢板组患者的总体并发症发生率要明显高于保留内固定组患者。

11%的患者在去除钢板后出现了再骨折（图7）。尺桡骨再次骨折平均发生在去除内固定后7个月的时候，初次骨折的部位、钢板远端部位、螺钉孔处有骨折发生。

一些学者反对常规去除前臂钢板，尤其是不应在内固定术后1年时去除。当骨折部位出现影像学骨折愈合的表现时才可以考虑去除内固定物。去除内固定时，可以切除肥大增生的骨痂或使之平滑，对骨骼上的螺钉孔进行清创处理可以诱导产生骨质反应，但我们并不推荐常规植骨填充螺钉孔处的骨缺损。

去除内固定后，建议使用支具限制前臂活动6周。如果6周后，前臂强度正常，影像学上螺钉孔部位骨质愈合，则可以小心的恢复至完全活动水平。

闭合性和开放性前臂双骨折出现术后感染发生率非常低。如果发生感染，根据每个患者的情况，选择是否去除内固定装置，但应清楚知道骨折端的稳定可以帮助治疗感染的组织。

加压钢板治疗前臂骨折的骨折不愈合发生率小于5%。一旦发生骨折不愈合，首先需要评估排除是否存在感染。对于无菌性的骨折不愈合，可以选择植骨或更换内固定装置。Ring等人使用自体松质骨移植钢板内固定治疗35例前臂骨折不愈合，所有患者在术后6个月时出现骨折愈合。

结构植骨也可以取得类似治疗效果。Hong等人使用髂骨植骨交锁髓内钉固定治疗15例前臂骨折不愈合，虽然96%的患者能够骨折愈合，但是作者认为对于骨折不愈合，和钢板内固定相比，使用髓内钉固定并没有明显提高临床疗效。Prasarn等人采用切开清创、延期固定、静脉注射抗生素等方法治疗15例感染性前臂骨折不愈合，对于节段性骨缺损采用三皮质髂骨植骨，敞开创口二期愈合，平均随访5年，均骨折愈合，没有出现再次感染。

前臂骨折畸形愈合会破坏尺桡骨骨间隙，可能导致前臂旋转功能障碍。除此之外，骨折畸形愈合也会造成前臂肌肉组织的不平衡，导致尺桡关节出现疼痛和抓持肌力下降。Chapman和Anderson等人并未专门报告骨折畸形愈合的发生率，但是他们的大宗研究中患者功能结果优良，患者出现有症状的骨折畸形愈合情况应该比较罕见。

前臂轴线上的轻度成角是可以接受的。一项尸体研究表明尺桡骨存在10°以下任何方向的成角均可接受。如果需要校正骨骼对线，应根据放射学和CT检查，参照对侧前臂进行截骨和再次钢板固定。

由于使用双切口技术治疗前臂双骨折，准确的复位骨折，避免在尺桡骨之间植骨，早期活动，尺桡骨骨间交锁愈合的情况已经非常少见。尺桡骨近端三分之一骨折、感染、颅脑损伤、软组织损伤和延期手术患者出现尺桡骨骨间交锁愈合的风险较高。

低剂量的放疗、服用吲哚美辛、在尺桡骨之间置入脂肪或肘肌是治疗尺桡骨骨间交锁愈合的有效辅助方法。当异位骨联合成熟稳定，X线上出现皮质后可以进行手术切除骨间联合。

小结

切开复位内固定是治疗成人前臂骨干双骨折的常用方法。临床证据强烈支持对于简单骨折使用钢板螺钉坚强固定可获得良好疗效。根据应力理论，治疗粉碎性的骨折的内固定装置应提供可控的应力环境诱导产生骨痂。

髓内钉固定是治疗前臂双骨折的另外一种选择，具有独特的风险和优势。无论采用哪种固定策略，纠正恢复前臂骨骼的解剖形态便于手部功能恢复是治疗的目的。

一般情况下，前臂双骨折的治疗结果优良，绝大多数患者仅仅有前臂运动和力量的轻度丧失。骨折不愈合、骨折畸形愈合和尺桡骨骨间愈合是临床罕见的并发症。今后需对哪些前臂骨干双骨折是需要特殊处理的损伤进行进一步的研究。