怎样解决抗癌治疗引发消化道问题？
2012-08-23 吴莹莹 医学论坛报
抗癌治疗后，出现影响生活质量的慢性消化道症状患者数量，与被诊断为炎性肠病（IBD）的患者数相似。然而,与IBD患者不同，大多数这些患者不会接受消化科医师的评估。为此，英国学者制定了《癌症治疗引发急、慢性消化道问题管理实践指导》，旨在帮助临床医师处理上述问题。 关键事实 &n
抗癌治疗后，出现影响生活质量的慢性消化道症状患者数量，与被诊断为炎性肠病（IBD）的患者数相似。然而,与IBD患者不同，大多数这些患者不会接受消化科医师的评估。为此，英国学者制定了《癌症治疗引发急、慢性消化道问题管理实践指导》，旨在帮助临床医师处理上述问题。
关键事实
在过去30年里，癌症生存者的数量已增加3倍；
慢性消化道不良反应是一种降低癌症患者生活质量的常见原因；
不良反应的治疗常被漏掉或忽视，因为当前癌症随访首要任务是监测肿瘤复发；
每位全科医师不太可能接诊很多癌症治疗后出现复杂问题的患者，需要接受相应指导；
消化道症状常可被减轻或治愈。
抗癌治疗引发消化道不良反应病理生理机制
包括化疗、生物制剂（如分子靶向药物）、放疗和外科手术在内的抗癌治疗，均有可能导致急（或亚急性）、慢性消化道不良反应。
细胞毒性化疗药可直接作用于消化道黏膜而引发炎症、水肿、溃疡及萎缩等病变；放疗最初引起黏膜改变，以炎症或细胞死亡为特征，但随后黏膜下层炎性因子的持续激活可导致病变进行性缺血、纤维化等，有可能引起消化道生理功能损伤。
根治性切除术可能干扰肠传输功能、改变胃排空、导致酶的消化和吸收不良等；射频消融或微波消融可引起出血、溃疡形成、局部缺血、穿孔、脓肿等。
癌症治疗导致的急性消化道并发症
急性消化道并发症包括感染、盲肠炎和中性粒细胞减少性肠炎、出血、穿孔、肠系膜缺血和梗死、肝静脉阻塞或门静脉血栓形成以及肠梗阻。
感染
较为常见，应用抗生素通常可快速起效。在癌症治疗患者中，巨细胞病毒（在食管和结肠中最常见，可引起腹泻、出血、发热和腹痛）和难辨梭菌（假膜形成、暴发性中毒性巨结肠）是两种可引起严重疾病或死亡的最重要、可治愈病原体。对巨细胞病毒感染者，可考虑早期应用更昔洛韦经验性治疗。
肝静脉阻塞门静脉血栓形成
在接受大剂量放、化疗或干细胞移植患者中，是引起早期死亡的极常见原因。早期抗凝治疗或可挽救生命。
盲肠炎和中性粒细胞减少性肠炎
死亡率高，可致缺血、坏死、出血、穿孔和多系统功能衰竭。目前理想的处理方法有限，通常建议给予肠道休息、静脉补液、肠外营养、广谱抗生素等治疗；如果发生穿孔、持续消化道出血、临床恶化等情况，须进行外科干预。
出血
对于分散的出血点，采用内镜下止血即可；对于广泛性黏膜改变，可采用放射影像学引导下的栓塞疗法或外科手术；对于放疗引起的出血，高压氧疗很可能是放疗所致出血的治疗选择。
肠系膜缺血和梗死
急性肠缺血的最佳处理方法需要有经验的外科小组对患者进行早期评估。处理方法取决于患者的一般状况，如果肠道还有生机，则给予充分抗凝治疗，直到能够进行阶段性切除术。此外，还应联合营养支持治疗。
穿孔
只要患者能够适应，手术治疗是必要的，如果原发性肿瘤已穿孔，治疗性切除术可能是最佳疗法；如果条件允许，应转给一名专科外科医师治疗。
肠梗阻
通常累及小肠，或在盆腔放疗后累及乙状结肠。对于急性小肠梗阻，最初可采用止痛、静脉补液、营养支持等保守疗法；若怀疑发生窒息则需要紧急手术。亚急性肠梗阻的重要病因包括电解质平衡紊乱、服用阿片类药物、小肠细菌过度生长等，试用抗生素、低脂饮食、适当的胆汁酸螯合剂或许有用；对于癌症复发所致梗阻，如果患者无腹水、预期寿命>2个月且体力状态良好，则可能受益于肿瘤姑息减压手术，置入可自行扩张金属支架似乎效果更好，抗痉挛药、止吐剂在控制症状方面有效。
针对急性消化道问题的关键事实
紧急横断面影像学检查可能有助于评估和治疗；
针对腹泻，应早期行上消化道内镜检查和十二指肠抽吸活检，需要的话可行下消化道内镜检查和活检；
最初通常进行软式乙状结肠镜检查（而非结肠镜检查）已足够；
应时刻想到活检和获取病毒感染组织学证据，若有多发性溃疡，即使在有出血的情况下也要活检；
在进行内镜干预前，确保血小板计数＞80×109；
避免从明显的辐射诱发性病变处取活检，除非绝对有必要；
对中性粒细胞减少性肠炎患者，禁行结肠镜检查；
在中性粒细胞减少患者中，感染可被迅速清除，因此可能需要早期经验性治疗；
早期寻求专科医师的帮助。
针对慢性消化道问题的关键事实
在确定基础病因时，症状并不可靠；
许多癌症治疗具有全身作用，而不受正常解剖学边界的限制；
即使有严重症状，患者也不一定报告；
患者和临床医师对何为显著症状的理解不同。
癌症治疗导致的慢性消化道并发症
许多接受癌症治疗的患者此前即患有其他疾病，以及易致癌和慢性消化道症状的生活方式，因而有可能在接受癌症治疗时和治疗后，新发消化道症状。
这些症状群常被称作“典型综合征”（typical syndromes）——例如直肠炎所致出血或归因于粘连的亚急性梗阻——对症状原因的预测并不可靠。1/3明确归因于癌症治疗的症状，在研究之后被发现与癌症治疗无关。
症状处理
1. 须明确病史。
2. 需要对患者进行适当的体检。初始基础检查包括血液学、生化指标以及炎症和肿瘤标志物的检测。
3. 其他检查也特别有价值，如维生素B12水平测定、甲状腺功能检测、葡萄糖氢/甲烷呼气试验、软式乙状结肠镜检查等。
4. 应针对主要症状制定个体化检查方案。
5. 对于盆腔放疗后因毛细血管扩张导致直肠出血的患者，第一步，应进行软式乙状结肠镜检查以明确出血原因；第二步，优化排便功能并维持良好的粪便硬度（有可能减少出血量）；第三步，如果出血不影响生活质量，可不进行任何干预；第四步，如果出血影响生活质量（污染衣裤、引起贫血、干扰日常活动），可能的话应停止或减少抗凝药的使用，对非常严重者予以硫糖铝灌肠治疗；第五步，与患者讨论明确的疗法（如高压氧疗、氩离子凝固术、福尔马林疗法）以消除毛细血管扩张。
6. 吞咽困难、干呕、恶心是癌症治疗后的常见转诊原因。对有上述症状者，应进行正电子发射计算机体层摄影（PET）-CT扫描（加或不加内镜检查）或单纯内镜检查，或者进行放射学检查（钡餐造影）联合或不联合内镜检查，以便与其他疾病鉴别。
肿瘤进展或复发患者应接受多学科协作组的综合治疗。若有胃肠动力障碍或反流，则应采用硫糖铝、质子泵抑制剂、促动力药物治疗。
内镜检查常可发现上消化道狭窄（如吻合术所致狭窄），此时应由有经验的内镜科医师进行处理。
以食管狭窄为例，如果存在肿瘤，应在多学科协作组讨论后进行内镜干预，有可能需要在扩张治疗后置入暂时或永久性支架；狭窄段最大直径可扩张至15~20 mm；若采用球囊，扩张时间可持续20~60秒；扩张直径>12 mm时无需放置支架；每次扩张不超过狭窄直径的7~8 mm以上。
7. 倾倒综合征的病因复杂，涉及小肠内容物的高渗透性和反应性低血糖。洛哌丁胺、瓜尔胶或果胶也许有助于减慢胃排空速度；奥曲肽或兰瑞肽在短期内有用；鲁氏Y型吻合术对某些病例有效。
建立转诊途径
经常接诊癌症治疗导致消化道不良反应患者的医务人员（如肿瘤科医师、消化科医师、泌尿外科医师、妇科医师、护理师、全科医师等），不一定具有专业经验来很好地处理这些消化道症状。
当专科医师发现患者需要帮助时，他们必须拥有一套明确的转诊途径。大多数患者应被转给消化科医师或当地的专科治疗中心，但最好经癌症多学科协作组内部讨论后，再制定合适的转诊途径。
癌症临床护理专家起关键作用
癌症临床护理专家（CNS）通常在整个癌症治疗过程中始终保持与患者的联系。他们在与多学科协作组所有成员以及社区或转诊结构医务人员建立联系方面，起到关键作用。
CNS可为患者及其护理者提供支持和相关信息，并开始逐渐扮演起“关键者”的角色，以便确保患者转诊的顺利进行。
小结
该多学科协作指导意见旨在帮助临床医师更好地理解临床症状的基础病因和当前处理意见。笔者希望该指导意见能够促成多学科协作组的讨论，加强对这些患者的护理，以及对需要了解如何解决上述问题学员的教育
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