急性心梗回旋支开口严重狭窄原来是主动脉夹层

回旋支开口严重狭窄

1 病例资料

患者男性，58岁，因“胸痛1小时”入院。

现病史：约00:30开始患者出现胸痛不适，位于胸骨中段，巴掌大小，无向他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物1次。症状持续不缓解。患者自行来院，来院途中出现短阵意识障碍一次，持续约5分钟，家属途中予胸外按压后恢复意识。

既往史：高血压多年，最高165/95mmHg。否认糖尿病病史。否认慢性肾功能不全病史。

个人史：吸烟30余年，平均约20支/日。否认酗酒史。

家族史：子女体健，否认有冠心病、高血压、糖尿病等家族聚集现象。

2 体格检查

心率49次/分，血压85/60mmHg。

神清，发育正常，对答切题，全身湿冷。

肺部听诊呼吸音粗糙，无明显干湿性啰音。

心脏查体心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

入院心电图：

3 手术过程

20:30 出现胸痛症状

01:10 患者自行前往我院急诊就诊

01:14 完善首份院内心电图

01:57 患者到达导管室

02:21 导丝通过病变

03:37 结束手术

急诊冠状动脉造影：

第一次血栓抽吸：

第一次血栓抽吸后造影：

3.0mm球囊扩张回旋支开口：

球囊扩张后造影：

第二次抽吸血栓：

第二次血栓抽吸后造影：

第二次球囊扩张后头位造影：

第二次球囊扩张后足位造影：

左主干到回旋支4.0mm支架定位：

支架释放后造影：

4.5mm球囊与3.0mm球囊对吻扩张后造影：

右冠脉造影：

① 术中血栓抽吸后并未抽出明显血栓。

② 在第一次抽吸后发现患者病变复杂程度大于预期，立即置入IABP支持。

③ 多次在冠脉内推注硝酸甘油、硝普钠、腺苷，但无复流现象没有缓解。

④ 术后患者胸痛症状一度缓解，心电图表现好转，但低血压状态好转不明显。

⑤ 术后第3天患者在完善心彩超时发现升主动脉增宽，无心包积液，进一步完善主动脉CTA后确诊为主动脉夹层。至此，谜底揭开。 

4 术后探讨

① 胸痛中心积极创建的大背景下，上述病例该如何提前防范？

② 本次手术过程，能否有更好结束手术、安全下台的方法？

③ 如果在术中已经发现为主动脉夹层，如何进一步规避风险？