【氧疗】氧气治疗与安全使用指南

氧气是紧急情况下最常用的救命药物，可防止严重缺氧血症（动脉氧浓度低）。但是，如果使用不当，氧气可能会造成严重甚至致命的后果。氧气应被视为一种处方给缺氧血症（血氧浓度低）患者的药物。

应使用氧气治疗缺氧血症，并维持患者的氧饱和度在 94-98% 之间，或对于有 2 型呼吸衰竭风险的患者维持氧饱和度在 88-92% 之间。

在开具和管理氧气时，需要考虑许多因素：这些是；

1.病人需要氧气吗？

2.目标饱和度是多少？

3.应该如何输送氧气？

4.低氧血症的病因是什么？

5.持续的监测是什么？

缺氧和缺氧血症

缺氧和低氧血症是两个不同的术语，有时会造成混淆。

在临床实践中，通常使用“缺氧”一词代替“低氧血症”来指代脉搏血氧仪测量的低氧饱和度患者。虽然缺氧和低氧血症这两个术语可以互换使用，但它们的含义不同：

缺氧是指组织供氧失败，而低氧血症是指动脉氧浓度低（即血氧分压低）

动脉血氧浓度以千帕为单位。动脉血中正常的氧分压为 10.6–13.3 千帕。动脉血氧含量低称为低氧血症，这是缺氧最常见的原因。但是，如果外周组织不能利用氧气或氧气输送受损（例如贫血），即使没有低氧血症，也可能出现缺氧。

组织缺氧的原因

造成组织缺氧的五个原因包括：

·低氧血症：由于通气不足、通气/灌注 (V/Q) 不匹配或肺分流

·循环缺氧：由于心输出量不足

·贫血性缺氧

·组织毒性缺氧：组织无法利用氧气（例如氰化物中毒）

·氧亲和力低下：输送至组织的氧气减少（即血红蛋白保留氧气）

吸氧指征

需要氧气的唯一症状是低氧血症。

低氧血症患者需要氧气来预防缺氧。这是因为缺氧会损害细胞的有氧代谢。当有氧代谢受损时，细胞会进行无氧呼吸，但这是一种短期低效的系统，无法维持长时间的生命。

无氧呼吸的副产物包括乳酸等物质，可导致代谢性酸中毒和细胞功能下降。

氧气适用于两类主要患有低氧血症的患者：

急性不适：通常在医院或医疗机构进行治疗。

慢性低氧血症：慢性肺病患者可能会被要求长期使用氧气。这被称为长期氧疗 (LTOT)。其使用有特定的标准。

低氧血症是重症患者的常见症状。通常情况下，患者可能病情严重，在等待可靠的血氧测定读数时，需要以高流量输氧。一旦获得可靠的血氧读数，就可以滴定氧气至适当的目标饱和度。

应始终输送氧气，以根据为患者设定的目标饱和度达到正常或接近正常的氧饱和度。

目标饱和度

患有 2 型呼吸衰竭或有患此风险的患者的目标饱和度应较低，为 88-92%。

接受氧气治疗的患者的主要目标氧饱和度有两个：

94-98%：患者不存在 2 型呼吸衰竭风险

88-92%：患有或有患 2 型呼吸衰竭风险的患者

目标饱和度应清晰地记录在病人的记录中。

2 型呼吸衰竭

2 型呼吸衰竭 (T2RF) 的特征是低氧血症 (PaO2 < 8 kPa) 和高碳酸血症 (PaCO2 > 6.5 kPa)。它也被称为高碳酸性呼吸衰竭。根据其发病速度和补偿机制的存在，它可以是急性的也可以是慢性的。

有 T2RF 风险的患者包括：

·中度至重度慢性阻塞性肺病 (COPD)：可能未确诊

·囊性纤维化

·严重肥胖（即肥胖低通气综合征）

·神经肌肉疾病（例如运动神经元疾病）

·严重胸壁畸形（如脊柱后侧凸）

对于患有或有患 T2RF 风险的患者，较高水平的氧气可能会诱发或加重高碳酸血症，这是由于通气/灌注不匹配和生理死腔增加造成的。因此，我们可能会出现氧气相关的高碳酸血症。

未确诊患者

对于尚未确诊会增加 T2RF 风险（如 COPD）的患者，可能很难确定他们的目标饱和度是否应该降低至 88-92%。

可表明患者存在罹患 T2RF 风险的特征：

·重度吸烟者

·影像学检查显示严重肺气肿改变

·代偿性呼吸性酸中毒（即 PaCO2 升高和碳酸氢盐升高）

·阻塞性睡眠呼吸暂停病史

·脖子粗或非常肥胖

·氧气治疗会提高 PaCO2

输送装置

输送给患者以维持其氧饱和度的氧气量取决于所使用的设备。

可以使用不同的设备向患者输送氧气，以将氧饱和度保持在目标范围内。这些设备的输送机制、氧气浓度以及氧气输送是固定的还是可变的各不相同。

鼻导管

氧气输送量（%）：24-44%

可变的氧浓度：受呼吸频率和经鼻输送的氧气量的影响。

流量（L/min）：1-6升

一般来说，超过4升会让患者感到不舒服，并导致鼻腔干燥。

文丘里面罩

氧气输送量（%）：24-60%

固定氧气浓度：旨在夹带一定量的氧气和空气，从而产生固定的浓度

流量（升/分钟）：颜色编码（2-3 蓝色 / 4-6 白色 / 8-12 黄色 / 10-15 红色 / 12-15 绿色）

简易面罩

输送氧气（%）：30-60%

氧浓度变化：受呼吸频率影响

流量（L/min）：6-10升

非重复呼吸面罩

储气袋通过单向瓣阀与面罩相连。

输送氧气（%）：~60-85%

可变氧气输送：受呼吸频率影响

流量（升/分钟）：10-15 升（如果使用较低的流量，储气袋可能会在吸气时放气）

湿化氧气

由于上呼吸道干燥和不适，可能需要流量 > 4 L/min。某些设备可以添加加湿器附件

氧滴定

如果患者缺氧情况加剧，应根据目标氧饱和度滴定氧气量。确保使用适当的早期预警评分（即 NEWS）进行持续监测。患者应在需要增加氧气量后 1 小时内接受血气分析。

氧气滴定

1.第一阶段 - 蓝色 24% 文丘里 (2-3 升/分钟) / 鼻插管 1 升/分钟

2.第二阶段 - 白色 28% 文丘里 (4-6 升/分钟) / 鼻插管 2 升/分钟

3.第三阶段 - 黄色 35% 文丘里 (8-12 升/分钟) / 鼻插管 4 升/分钟

4.第四阶段 - 红色 40% 文丘里 (10-15 升/分钟) / 鼻插管 5-6 升/分钟 / 简易面罩 5-6 升/分钟

5.第五阶段 - 绿色 60% 文丘里 (12-15 升/分钟) / 简易面罩 7-10 升/分钟

6.第六阶段 - 使用储气面罩进行非重复呼吸 60-85% (15 升/分钟)

在监测吸氧患者时，一定要留意呼吸系统恶化的迹象，特别是需要增加氧气量时。这些迹象可能包括：

·呼吸急促（尤其是 >30 次/分）

·去饱和

·增加氧气需求

·高 NEWS评分

呼吸支持

无创和有创通气都是辅助通气的一种呼吸支持形式。

严重缺氧血症患者可能需要呼吸支持来辅助通气。简而言之，呼吸支持是一种提供基于压力的通气来支持患者呼吸并改善肺泡复张的方法。呼吸支持主要有两种类型：

非侵入性：不需要气管插管

侵入性：需要气管插管和机械通气

无创通气

无创通气 (NIV) 是一种无需进行侵入性气管插管的支持通气方式。如果高吸入氧浓度 (>60%) 不足以维持呼吸衰竭患者的充足氧合，则需要使用 NIV。

有多种 NIV 输送方法：

高流量鼻导管供氧 (HFNC)：通常称为“Optiflow”。提供高浓度氧气（高达 80%）和高流量（高达 70 L/min）。提供少量呼气末正压 (PEEP - 2~5 cmH20)。这实质上有助于恢复肺泡并防止塌陷。

持续气道正压通气 (CPAP)：与 HFNC 类似，CPAP 提供高浓度氧气（高达 80%）和高流量（高达 70 L/min）。