Critical Care Medicine：ICU 早期康复的长期预后：一项回顾性队列研究

翻译 北京清华长庚医院  谈莉 / 许媛

审校 东南大学附属中大医院 张曦文

目的：重症患者常残留有功能障碍。研究表明，早期康复可以改善短期的身体功能。然而， 目前尚不清楚早期康复是否会影响长期预后及医疗资源的需求。

设计：回顾性队列研究。

背景：本研究使用了日本熊本县 2012 年 4 月至 2017 年 2 月的保险支付数据库数据。

患者：确定收住 ICU 并接受康复治疗的患者纳入研究。符合条件的患者被分为在 3 天内入 住 ICU 并接受康复治疗（早期康复组）和入住 ICU 为 4 天或以上接受康复治疗的患者（延 迟康复组）。进行倾向性评分匹配分析，比较出院后 1 年及 3 年内的门诊就诊次数、出院后的住院总时间、医疗花费与生存率。

干预措施：无。

测量和主要结果：研究共纳入了 6,679 例患者。倾向性评分匹配创建了 2,245 对。出院后 1 年的门诊就诊次数未见差异，但出院后 3 年两组之间存在差异。长期观察发现，与延迟康复组相比，早期康复组总住院时间更短（1.9 个月 vs 2.6 个月；P ＜ 0.001），总费用更 低（28,159 美元 vs 38,272 美元；P ＜ 0.001），以及每月平均费用更低（1,690 美元 vs 1,959 美元；P=0.001）。生存率方面未见差异（对数秩检验；P = 0.18）。

结论：入住 ICU 3 天内开始康复与未来住院时间缩短及医疗费用的降低相关。ICU 患者的早期康复可能与医疗资源需求的减少有关。

专家述评

ICU 早期康复的长期预后：一项回顾性队列研究

许媛　北京清华长庚医院重症医学科

一直以来，病死率被认为是评价危重症救治成功的一项最有说服力临床治疗的终点指标。但近年来许多高质量研究显示对死 亡率影响的阴性结果，除了重症救治水平提高的影响外，患者异质性特征及其对治疗的反应与获益不同的影响受到重视，此外， 许多 RCT 研究多在没有准确检测情况下制定统一的研究方案也是临床研究存在的问题。因此，ICU 治疗对重症患者生理功能恢复及其近远期生存质量影响逐渐被纳入临床研究的重要预后指标，也是 ICU 治疗质量参考。近年有关早期康复作用的研究更多集中在对骨骼肌质量与功能评价，常用指标有机械通气时间，握力，股四头肌最大自主收缩（MVC）与 6 min 步行试验等，多数研究 间与患者间存在明显的异质特征。还有康复与生活质量评估方法的差异与不足，骨骼肌功能是主要指标之一，但选择与使用缺乏标准与共识。有认为“一次反复胸部按压的最大重量（1-Repetition Maximum Chest Press，1RM）是肌力测量的金标准，但重症研究应用不多。生物阻抗法测定肌量与肌肉力量（BIA）用于重症患者具有动态，敏感的特点受到重视。远期功能恢复常用 6 min 步行或其他股肌功能评估方法与 SF36 量表。研究观察时间 180 天（6 个月）为多，更长时间较少而且多在专科疾病如神经 重症患者。远期功能及 QoL 评价的挑战在于应选择什么标准与核心指标才更准确体现重症患者近远期功能，所以，肌肉功能评估 的敏感性与可行性仍需要证实。

这项研究是一项来自特定数据库的回顾性队列研究，研究特点与关注点着重于探讨早期康复对近远期的影响，希望能更好的 评价早期康复对 ICU 后长达 1 ~ 3 年功能的保持作用，是迄今报道的时间较长的观察。作者将出院后 1 ~ 3 年期间生存患者门诊就 医与住院次数作为 ICU 远期功能康复的评价，尽管 ICU 后第 1 年差异不明显，但第 3 年呈现显著差异，作者认为 ICU 早期康复 的积极效果可能需要更长的观察时间，并解释可能与减少了 ICU 后严重并发症相关。研究选择幸存患者也可能部分降低了研究人 群的异质性，但入住 ICU 病因与后期长时间院外生存质量的关联，可能的混杂因素仅靠随后的就诊就医显然不够。包括 ICU 早期 康复在内的治疗对相关联的远期效果、长期 QoL 的评估方法与观察时间的合理性与可行性仍需深入探讨。此外，也需要深入探讨 早期康复对远期预后影响的机制，由此才能确定更必要的早期干预措施。总之，重视与探讨 ICU 早期康复及其对重症患者近远期生理功能与生存质量的影响，已经走到了重症医护的面前，还给病人有质量的生活是值得重视与追求的治疗目标。

参考文献

1.Stefan J Schaller, Matthew Anstey, Manfred Blobner et al. Early, goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit: a randomised controlled trial. Lancet 2016; 388: 1377~88

2.Katherine A Doiron,Tammy C Hoffmann,Elaine M Beller.Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit . Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 27;3(3):CD010754.

3.Huang YH, Chiu WC, Hsu YP, Lo YL, Wang YH. Effects of omega-3 fatty acids on muscle mass, muscle strength and muscle performance among the elderly: a meta-analysis. Nutrients 2020;12(12):3739.

专家述评

ICU 早期康复的长期预后：一项回顾性队列研究

潘鹏飞 / 于湘友　新疆医科大学第一附属医院重症医学科

重症监护后综合征（post‐intensive care syndrome，PICS）是一种新发的或不断加重的躯体、认知或心理健康障碍，在 患者入住 ICU 后发生并持续存在，引起患者生活质量的下降 [1] 。据报道，ICU 幸存者中约有 43% 的患者出现 ICU 获得性肌无力 （intensive care unit acquired weakness，ICU-AW），并有高达 60% 的患者会出现长期认知功能障碍 [2,3] 。新近的 PICS 指 南建议 [4] ：进行早期活动、运动训练和营养 / 吞咽困难的管理；书写 ICU 日记；进行谵妄的预防（侧重于行为干预）；强调在 ICU 早期进行康复治疗以及进入专业的康复中心进行长期康复。

ICU 中的康复治疗需要及早开始。在确认患者已度过危及生命的危机或病情稳定后，就应该考虑活动和锻炼。关于安全有效 地开始康复治疗的标准和时间尚未达成共识。PICS 指南建议早期活动在患者入住 ICU 后 72 小时内开始 [4] 。也有人认为，理想的 康复治疗应该在入住 ICU 后 48 小时内开始 [5] 。

对重症患者进行早期康复治疗有助于预防 ICU-AW 的发生，提高患者运动能力和日常生活活动能力 [6] 。然而，在实践过程中， 康复治疗的时间和内容因临床场景各异，导致其有效性存在差异。根据标准化方案开始康复治疗可以改善短期预后，如减少机械 通气的持续时间、缩短 ICU 住院时间和住院时间。不过，早期康复治疗对 ICU 患者的生存率似乎并没有影响。在 TEAM 研究中， 接受机械通气的 ICU 成年患者增加早期积极活动没有显著增加患者 180 天内生存和出院的天数，且该干预与不良事件的增加相关 [7] 。 目前几乎也没有证据表明，早期康复治疗可影响患者的长期预后而使患者受益。在 2019 年的一项 Meta 分析中，以出院后或随机 化分组后 6 个月为研究终点，ICU 早期康复组与对照组相比，在住院病死率和健康相关生活质量方面并没有明显差异 [8] 。不过， 在最新的一项纳入 200 例接受机械通气患者的单中心随机对照研究中，早期活动将 1 年时的认知障碍发生率（主要终点）降低了 近 20%，并减少了 ICU-AW 的发生 [9] 。早期康复治疗的效果是否在出院后持续更长的时间值得关注。 本项回顾性研究利用日本熊本县的行政索赔数据库，探讨早期康复治疗是否影响 ICU 患者的长期预后和医疗资源的利用。研究结果显示，入住 ICU 3 天内开始康复治疗，可以降低 3 年内总住院时间和医疗花费，但未改善生存率。 本研究样本量大并进行了长达 3 年的随访，但也存在一定的问题。首先，本研究基于健康保险支付数据库，该数据库的建立 并非为了研究目的，因此无法确定关于康复治疗的实际依从性，也无康复计划的详细数据，包括 ICU 期间康复治疗的实际类型、 时间和频率。其次，本研究未评估日常生活活动能力或生活质量等以患者为中心的结局，也未能探讨早期康复治疗对心理功能的 影响。第三，出院后接受怎样的康复治疗可能会影响患者长期预后。基于以上三点，对于该研究获得的结论需要谨慎看待。

总之，应根据不同患者的适应能力和总体状况，并基于最佳证据的 ICU 实践（如 ABCDEF 集束化策略等）在患者床旁及早 开始康复治疗。期待更多的研究来阐明早期康复治疗对 ICU 患者长期预后（包括心理健康）的影响。 

参考文献

1.Matsuoka A, Yoshihiro S, Shida H, et al. Effects of mobilization within 72 h of ICU admission in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med 2023; 12(18):5888.

2.Collet MO, Laerkner E, Jensen J, et al. Functional and cognitive rehabilitation interventions during intensive care admission: a protocol for a systematic integrative review. Acta Anaesthesiol Scand 2023; 67(5):670-674.

3.Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Executive summary: Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46(9):1532-1548.

4.Renner C, Jeitziner MM, Albert M, et al. Guideline on multimodal rehabilitation for patients with post-intensive care syndrome. Crit Care 2023; 27(1):301.

5.Al Qadire M, Abdelrahman H. Early rehabilitation of patients in the ICU may reduce long-term healthcare costs. Evid Based Nurs 2023:ebnurs-2023-103759.Critical Care Medicine 41

 6.Unoki T, Hayashida K, Kawai Y, et al. Japanese clinical practice guidelines for rehabilitation in critically ill patients 2023 (J-ReCIP 2023). J Intensive Care 2023; 11(1):47.

7.Investigators TS, the ACTG, Hodgson CL, et al. Early active mobilization during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med 2022; 387(19):1747-1758.

8.Okada Y, Unoki T, Matsuishi Y, et al. Early versus delayed mobilization for in-hospital mortality and health-related quality of life among critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. J Intensive Care 2019; 7:57.

9.Patel BK, Wolfe KS, Patel SB, et al. Effect of early mobilisation on long-term cognitive impairment in critical illness in the USA: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2023; 11(6):563-572.