一例让人后怕的血型分型结果

前 言

正确鉴定ABO血型系统是保障临床输血安全的首要前提，同时也是安全输血中最重要的血型系统，因此很多医院已将ABO血型系统鉴定列为患者入院首查项目。但是在实际工作中我们会经常碰到由于各种生理或者病理原因造成血型正反定型不符的现象，这时就需要我们工作人员提高警惕，认真查找原因，多方验证，以期为患者提供一个准确的鉴定结果。

案例经过

一个平常的工作日，临近中午下班的时候来了一个血型鉴定，像往常一样按照常规步骤给患者做了血型鉴定，5min后离心结束，拿出血型鉴定卡，结果如图1所示。

图1 患者血型鉴定结果

由图1我们可以看到患者血型鉴定出现正反定型不一致的结果，正定为AB/RHD阳性，反定为A/RHD阳性。在平时的工作中也会经常碰到血型正反定型不一致的现象，一般图1这种情况都会认为是反定型出现了不该出现的凝集，给患者用聚凝胺法复核了一下血型。

镜下发现正定孔抗-A、抗-B、抗-D均出现较强的凝集，反定孔A细胞孔出现散在的红细胞聚集团，B细胞孔出现较大的细胞凝集块。查看患者血样，发现管壁上出现细沙样颗粒物，将患者血样制成血涂片，镜下观察到血细胞呈现大片聚集，结果如图2-3所示。

图2 患者血样外观图

图3 患者红细胞镜下图

由于对照孔未出现凝集，我在心里暗自认定该患者体内存在着一定量的冷自身抗体，该抗体效价并没有太高，还不足于与标准红细胞和自身红细胞产生凝集现象[1]，仅仅是干扰了反定型。此时我已经很笃定患者血型为AB型了，只差最后一步验证而已。

将患者血清各吸取50ul加到三支试管内，向三支试管内分别加入50ul标准A细胞悬液、B细胞悬液、O细胞悬液，放入37℃水浴箱温育，30min后取出。本以为温育后A、B细胞管的凝集会消失，可是结果如图4所示，B管仍然存在肉眼可见的凝块。

图4 温育后反定型结果

看到这样的结果，当时有点迷惑，这和卡式法的反定型结果一样，绕了一圈还是没有任何进展。这个病人的血型到底该怎么报呢？在没有解决正反定型不符的情况下，AB型肯定是万万不能报的。

既然反定型找不出破绽，那就从正定型入手吧，会不会是抗-B孔出现了非特异性的凝集呢？某些肝病、传染病、结核、黑热病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等患者往往球蛋白增加；而心肌梗死、感染、外伤、肿瘤等疾病又可引起纤维原蛋白增高；某些药物主要为血浆扩溶剂如右旋糖苷、聚维酮、羟乙基淀粉等均易使红细胞发生缗钱状凝集[2]。

将患者红细胞用生理盐水洗涤三遍，分别加入各50ul抗-A、抗-B、抗-D试剂，充分混匀，反应一段时间后观察，结果如图5所示。我们可以看到抗-A、抗-D管出现明显的凝块，抗-B管出现的凝集较弱，肉眼观察不太清楚，显微镜下还是能看到较小的细胞凝块团块。

图5 生理盐水洗涤后正定型结果

没有得到理想的结果，而这个血样也已经送过来了好久，再不出结果病房就要催了，这可如何是好呢。点开患者的电子病例，希望找到蛛丝马迹来解答我的疑惑。

患者为老年男性，以腰痛伴无痛性血尿3天为主诉入院，其它无特殊异常。我再一次拿起患者的血样仔细观察，不知怎的我就是认定该患者为冷凝集综合症，只不过这次我转换了思路，尽管患者血清并不能使标准O型红细胞出现凝集，我仍然用试管法将患者红细胞悬液内分别加入各50ul抗-A、抗-B、抗-D试剂，充分混匀，37℃水浴箱温育30min，同时重新用血型卡做正反定型，并将凝胶卡放入专用孵育温箱内30min后离心，结果如图6-7所示所示。

图6 37℃温育后试管法正定型结果

图7 37℃温育后卡式法正反定型结果

由温育后结果我们可以看到正反定型不符确为患者体内冷凝集素引起的红细胞非特异性凝集所引起。冷凝激素在4℃反应能力最强，在37℃时失去使红细胞聚集的能力，因此温育后正定B细胞孔内的假凝集消失，至此正反定型一致，患者血型为A型RHD阳性，顺利将结果审核发出。

案例分析

本案例为血型正反定型不一致，正反定型不符的原因为冷凝集素使患者红细胞出现非特异凝集，37℃水浴使患者体内的冷凝集素失去活力，最终血型正反定型相符，得到正确的分型结果。

冷凝集是指由自身冷抗体引起的红细胞在低温环境中的凝集成团的现象，冷凝激素通常指的是抗红细胞的IgM。一般情况下健康人的血清中都会含有少量的冷凝集素，但正常人血清中的冷凝集素通常效价很低。

冷凝集素只有在低于4℃的环境下才具有活性，而当在20℃及以上温度的环境中时冷凝集素通常并不会出现凝集现象，而当温度达到37℃时，凝集的红细胞会呈可逆性完全散开，不会引起非特异性凝集。

冷凝集素主要存在于血清中，多干扰反定型，本例患者红细胞上吸收较多冷自身抗体，在室温条件下正定型出现明显凝集，而对照孔及反定型却没有受到影响。

对于这一现象，我个人理解为患者体内存在的冷凝集素效价并不高，这点从以上第一次正反定型结果可以看出，抗-B孔内红细胞并没有出现完全的凝集，呈现出细胞分层的现象，说明红细胞上并没有被完全致敏。

低效价的冷凝集素都被患者的红细胞吸附到自身表面，血清中游离的冷凝集素非常少，不足于使对照O细胞及标准反定型细胞出现凝集，所以对照孔才显示出阴性，反定型未受到任何影响。对于这个解释我暂时还没有找到有利的证据能证明，哪位老师知道原因请在留言区评论，欢迎大家多批评指正！

对于这个案例，我还存在另一个疑惑，患者存在冷凝激素综合症是毋庸置疑的，可是患者是以肾炎综合征伴有轻微的肾小球异常为诊断收住我院的。

我们都知道冷凝集最常见于支原体肺炎，自身免疫性贫血、阵发性血红蛋白尿、传染性单核细胞增多症、白血病、急性肝硬化、病毒性肺炎、精神分裂症、高龄孕产妇也均可引起冷凝集素短时间升高[3]，而对于肾炎引起的冷凝集综合症我还是第一次见，这位患者是不是不单单存在肾炎还存在其它疾病呢？患者的肾炎是否为自身免疫紊乱引起的呢？

既然患者存在肉眼无痛性血尿，那他的血尿原因在什么情况下才发作，是否为阵发性血红蛋白尿呢？所有的这些疑惑都没有在病例中找到合理的解释，而且由于患者刚入院，各项检查还没有完善，后续会对患者病情进行跟踪并加强与医生的沟通，期待能解开这个迷惑。

冷凝集现象会对血型鉴定带来较大的干扰，正定型容易误判为AB型，而反定型时容易误判为O型。高效价的冷凝集素在37℃甚至43℃仍然具有较强的凝集能力。

其血清学特点是：患者红细胞直接抗人球蛋白试验阳性，患者自身红细胞和自身血清在室温下发生凝集反应，血清与别人红细胞的反应较对自身红细胞的反应强。

冷凝集素所致凝集与血型抗原抗体反应凝集是有本质区别的，首先前者多为弱凝集，颗粒呈均匀细沙状，后者为较明显的块状凝集。其次经37℃水浴后前者凝集减弱甚至消失，后者则表现为不可逆的凝集表现[4]。

因此在进行血型鉴定时，实验室工作人员需要注意以下方面：（1）测定时要有适宜的环境和温度，温度尽可能保持在37℃，消除冷凝集素对血型鉴定试验的干扰；（2）目前在进行血型鉴定时，少数条件较差的医院只进行正定型，对ABO血型进行鉴定时，建议在进行正定型的同时还要进行反定型，相互印证做出最终的判断；（3）对于红细胞经生理盐水洗涤后的正、反定型过程中出现结果偏差的现象时，应将样品置37℃水浴锅中加热15-20min后再次观察结果。

总 结

正确鉴定ABO血型是输血前最重要的一项检测，血型鉴定错误会导致严重的溶血性输血反应甚至是死亡。但由于血型抗原抗体反应的复杂性及各种生理病理因素的影响，往往会出现正反定型不符，不能准确确定血型的情况。

疑难血型只是一种血型难以判定的现象，而非一种型别。当我们遇到难以鉴定的血型时，首先要核对患者的信息，排除是否有误抽现象；并查看试剂是否过期，是否出现混浊沉淀现象并确保实验环境稳定，设备仪器工作状态良好。

在排除个人操作存在失误的情况下，还要结合患者病史并加强与临床的沟通，综合各方面因素鉴定出患者的正确血型。临床上经常出现一些患者由病理生理因素导致的正反定型不符现象，比如红细胞抗原减弱、血浆中血型抗体效价降低或消失、血浆中蛋白成分异常或出现不规则抗体、AB0血型不同的异基因外周血干细胞移植、自身免疫性溶血性贫血、血浆中存在冷凝集素及血型亚型等。碰到这些情况时，我们一定要认真对待每一份标本，努力找到血型正反不一致的原因，本着尊重每一个生命的原则，保证从我们手里发出的每一份报告都准确无误！

参考文献

[1]周湘静，陈碧乐，谢作听，等.37例血浆因素引起正反定型不符原因分析[J].重庆医学，2006，35（5）；452-454

[2]马海峰.高效价自身冷抗体致血型正反定型不符1例[J].第三军医大学学报，2003， 25(7)：2.

[3]全国临床检验操作规程(第二版)[M].东南大学出版社，1997.

[4]余忠清，胡丽华.高效价冷凝集素患者血型鉴定与输血治疗的研究[J].临床血液学杂志(输血与检验版)，2008.