肺移植治疗肺癌的经验分享

　　肺部恶性肿瘤的治疗手段主要包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及中医治疗等。但是，当伴有肺功能下降、呼吸衰竭（如伴有终末期肺疾病）时，常规治疗方式反而可能会引起肺功能进行性恶化、加剧呼吸衰竭，最终导致死亡。

　　根据国际心肺移植学会（ISHLT）的最新统计，至2011年6月，在全世界范围内完成的肺移植手术中，肺移植治疗肺癌占总例数的0.1%；近年来的报道也显示，肺移植治疗肺癌的结果比较乐观。

　　1.患者选择与治疗时机

　　对于肺功能差、无肿瘤远处转移的肺癌患者，如果预计生存期较短，评估确定无法行手术切除，或化疗效果差，都可以考虑肺移植。

　　在通过影像学检查等手段确定无远处器官、胸壁和淋巴结转移后，对患者进行肺移植评估，合格后等待供体进行肺移植治疗。在该过程中，需要每两周复查胸片，每月复查CT以确定肿瘤及转移灶是否局限于肺部，且无明显进展。

　　2.细支气管肺泡癌（BAC）

　　弥漫性细支气管肺泡癌与其他类型肺癌相比，肺外转移相对少见，目前已被认为是肺移植的适应证。

　　基于全球肺移植数据登记中心（UNOS）和ISHLT的数据分析显示，BAC患者接受肺移植后，术后短期和长期生存率较理想，接近肺移植的总体水平。

　　病例

　　患者于2008年8月因右肺癌行右中下肺叶切除术，术后病理提示混合型中分化腺癌（黏液型细支气管肺泡癌及腺泡型），分期ⅢB期（T4N0M0）。术后接受吉西他滨联合顺铂（GP）方案化疗4次。

　　1年后，患者再次出现咳嗽、咳痰症状。2009年9月，经正电子发射体层摄影（PET）/CT复查，显示双肺多发斑片状及结节影，其余部位未见转移（图1），氟脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高。Kras基因突变，表皮生长因子受体（EGFR）基因未见突变。同年9~12月，接受吉非替尼、厄洛替尼治疗，又予培美曲塞化疗2次。治疗后症状无明显缓解，多次复查胸部CT提示病灶有扩散趋势（图2），但无肺外转移征象。

　　2010年10月，行序贯式双肺移植术。术前肺功能评估提示重度限制性通气功能和重度弥散功能障碍，血气分析示动脉血氧分压（PaO2） 50 mmHg， 二氧化碳分压（PaCO2） 60 mmHg。

　　患者于术后66天康复出院，术后4个月随访时肺功能良好，影像学检查未发现肿瘤复发（图3）。患者于术后25个月时死于肿瘤复发引起的呼吸衰竭。

　　3.终末期肺疾病合并肺癌

　　用肺移植治疗终末期肺疾病合并肺癌的患者，目前还没有大规模临床研究来验证，患者术后的生存与肿瘤的病理分期有关。

　　加拿大多伦多移植中心主导的多中心研究纳入43例终末期肺疾病合并肺癌的患者，其中36例为支气管源性肺癌，7例为BAC。

　　术后结果显示，病理为Ⅰ期的受者5年生存率为51%，接近肺移植总体水平，但Ⅱ、Ⅲ期受者中位生存期仅为8个月，主要死因为肿瘤复发。

　　该中心主任凯沙夫杰（Keshavjee）指出，对于终末期肺疾病伴支气管源性肺癌的患者，术前应进行充分评估，特别是支气管内镜超声引导下细针穿刺术（EBUS-FNA）及PET/CT的运用，可以排除存在肿瘤淋巴结和远处转移的患者。

　　病例1 患者男，65岁。入院诊断为“右下肺占位，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），Ⅱ型呼吸衰竭”。曾因“右上肺占位、慢阻肺”于2008年4月行“右上肺肿块楔形切除术及肺减容术”，术后病理检查示右上肺大细胞癌，ⅡA期（T2N0M0），术后未行化疗。

　　2000年，患者再次出现咳嗽伴血痰，胸部CT检查提示右肺肿块，两肺气肿。由于肺功能差，无法耐受手术，患者未接受手术治疗，之后症状逐渐加剧，遂来我院行肺移植评估。

　　胸部CT检查示右上肺肿块较前增大（图4），PET/CT检查示无远处转移，患者在非体外循环下接受了右肺单肺移植术，术后病理示低分化鳞状细胞癌，淋巴结未见转移，分期为ⅠB期（T2N0M0）。

　　患者于术后49天康复出院，6个月复查CT示肺扩张良好（图5），无肿瘤复发，目前已生存1年，无肿瘤复发转移。

　　病例2 患者男，58岁。术前诊断“左下肺占位，间质性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”，PET/CT检查示左肺下叶肿块，双肺弥漫性病变。CT定位示左下肺占位（图6），行穿刺活检后，病理检查提示慢性炎症伴上皮鳞化、腺体增生。

　　患者在体外膜肺氧合（ECMO）转流支持下接受左肺单肺移植术。术后病理提示左肺纤维化伴左下肺腺癌。患者于术后49天康复出院。

　　术后2个月随访，CT检查示移植肺扩张良好，肺纹理清晰（图7），目前患者已生存12个月，无肿瘤复发。

　　4.转移性肺癌

　　转移性肺癌并非肺移植的绝对禁忌证，肺移植治疗转移性肺癌主要见于病例报道，目前全世界只报道了4例，但患者均长期生存。

　　2000年，多伦多肺移植中心首先应用肺移植治疗肺部转移性肿瘤（转移性肺平滑肌肉瘤）。经随访，该患者术后恢复良好，无瘤生存时间超过11年。我们认为，肺移植治疗转移性肺癌在无其他远处转移、受者手术意愿强、有供体的情况下，经伦理学讨论通过，可作为手术适应证。

　　病例 患者男，48岁，2009年因肝癌行肝癌切除术，2010年因肝癌复发行肝移植术，术后给予他克莫司、西罗莫司二联免疫抑制治疗，并予拉米夫定抗乙型肝炎病毒（HBV）、索拉非尼抗癌治疗。2010年8~12月，多次复查胸片（图8）及CT（图9），提示两肺多发肿瘤转移灶。

　　患者在非体外循环下完成序贯式双肺移植术，术后胸片示两肺扩张良好，肺纹理清晰（图10），患者术后79天康复出院，已生存11个月。

　　5.术后治疗

　　术后联合应用他克莫司+吗替麦考酚酯+肾上腺皮质激素三联免疫抑制；同时预防细菌、真菌、病毒感染；保护脏器功能等治疗，定期监测他克莫司药物浓度。术后拔除气管插管、胸管，要求患者早期下地活动，促进康复。

　　移植术后是否行全身辅助化疗暂无定论，例如，肝移植等实质脏器移植术后的化疗，能否提高受者无瘤生存率亦无定论。浙江大学第一附属医院肝移植中心认为，对于超过杭州标准的患者可实施全身辅助化疗，常用吉西他滨+奥沙利铂，其疗效尚在观察中。

　　我中心认为，早中期肺癌的肺移植，术后可不给予化疗，因为肺移植术后早期感染发生率较高，化疗药物的骨髓抑制作用可能使受者出现难以控制的感染，化疗的利弊需要通过前瞻性研究进一步证实。

　　小结

　　我们认为，支气管源性肺癌伴终末期肺疾病（包括BAC）及转移性肺癌，不能耐受其他治疗或对其他治疗无效，短期内会因肺功能进行性下降、呼吸衰竭导致死亡的患者，是肺移植术的相对适应证，可考虑进行肺移植评估。

　　链接

　　肺移植治疗肺癌的相关技术

　　肺移植治疗肺部恶性肿瘤的手术切口与常规肺移植无异，单肺移植多采用后外侧开胸切口，术中操作需要更轻柔，防止由于手术操作导致肿瘤残余或肿瘤扩散转移。